戴沖華，俞貴林

(1.云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南 陸良 655600；2.云南省陸良縣人民醫(yī)院放射科，云南 陸良 655600)

MIPPO技術結合脛骨遠端內(nèi)側LCP治療脛骨遠端骨折

戴沖華1，俞貴林2

(1.云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南 陸良 655600；2.云南省陸良縣人民醫(yī)院放射科，云南 陸良 655600)

目的 探討微創(chuàng)接骨板技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結合脛骨遠端內(nèi)側鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療脛骨遠端骨折的手術方法及療效。方法 云南省陸良縣人民醫(yī)院自2011年6月至2014年1月應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折42 例，男28 例，女14 例；年齡16～74 歲，平均41 歲。按AO分類，A型22 例，B型14 例，C型6 例。結果 術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月，所有骨折無延期愈合及不愈合，無內(nèi)固定斷裂，平均臨床愈合時間14周，采用Johner-Wruhs評價標準，優(yōu)36 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為97.6%。結論 MIPPO技術結合脛骨遠端內(nèi)側LCP治療脛骨遠端骨折是較好的治療方法，符合骨折治療的BO理念，具有創(chuàng)傷小，愈合快，功能佳，美觀、并發(fā)癥少的優(yōu)點。

微創(chuàng)接骨板技術；脛骨遠端骨折；鎖定加壓板

脛腓骨骨折是全身長骨骨折中發(fā)生率最高最常見的骨折，約占全身骨折的13.7%[1]，脛骨遠端骨折占脛骨骨折的7%～10%，脛骨遠端周圍軟組織少，血液供應差，骨折后容易發(fā)生骨不連或延遲愈合，此處骨折臨床治療的難點是如何在骨折固定和軟組織完整之間達到平衡[2]，保護局部組織血供，創(chuàng)造骨折愈合局部微環(huán)境，減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)切開復位普通鋼板內(nèi)固定術常需要較長的手術切口，對肌肉、骨膜等軟組織剝離較多，強調固定的絕對穩(wěn)定性，忽略骨折愈合的局部微環(huán)境，創(chuàng)傷較大，常常導致骨折延遲愈合、骨不連，骨、肌腱外露，皮膚壞死等并發(fā)癥，云南省陸良縣人民醫(yī)院自2011年6月至2014年1月應用微創(chuàng)接骨板技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療脛骨遠端骨折42 例，具有創(chuàng)傷小、愈合快、功能佳、美觀、并發(fā)癥少的優(yōu)點?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42 例，男28 例，女14 例；年齡16～74 歲，平均41 歲。按AO分類，A型22 例，B型14 例，C型6 例。交通傷25 例，跌傷17 例；閉合性骨折33 例，開放性骨折(GustiloⅠ型、Ⅱ型)9 例；合并腓骨骨折35 例，單純脛骨遠端骨折7 例。術前常規(guī)脛腓骨全長正側位片，必要時行CT檢查，根據(jù)骨折情況，常規(guī)跟骨牽引或石膏外固定4～10 d待腫脹基本消退、骨嵴出現(xiàn)、傷口無感染征象再行手術。

1.2 手術方法 對GustiloⅠ型、Ⅱ型開放性骨折，應先行清創(chuàng)縫合，骨折移位、短縮不重者臨時長腿石膏托外固定；骨折短縮、移位明顯者給予跟骨牽引術，經(jīng)抗感染、消腫治療5～10 d，待腫脹基本消退、骨嵴出現(xiàn)、傷口無感染征象再行骨折內(nèi)固定術。患者采用椎管內(nèi)麻醉，平臥位，大腿根部止血帶，不用驅血帶驅血，常規(guī)碘伏消毒術肢，根據(jù)骨折情況，如合并腓骨下段或外踝骨折先行腓骨下段及外踝固定，可以為脛骨的復位提供支持及穩(wěn)定的作用，然后在內(nèi)踝最突出點取長約2.5 cm橫弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜直至骨膜外，注意保護大隱靜脈，給予初步牽引復位后，取較長脛骨遠端內(nèi)側鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)在骨膜外沿脛骨內(nèi)側建立骨膜外鋼板植入通道，植入脛骨遠端內(nèi)側，根據(jù)骨折形態(tài)，采用牽引、旋轉、點式復位鉗鉗夾等措施復位后，采用相同鋼板皮膚外比對，在螺釘植入位置取長約0.5～1.0 cm切口，直至鎖定孔處，C型臂透視骨折端及內(nèi)固定物位置，根據(jù)透視情況調整骨折端及內(nèi)固定物的位置，直至位置滿意為準，打入鎖定螺釘固定，要求螺釘盡量遠離骨折端，分散固定，大量生理鹽水-稀碘伏液沖洗術口，逐層縫合皮下組織、皮膚，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，及時更換敷料，抗感染治療24～48 h，給予消腫、對癥治療，麻醉失效后即開始行傷肢功能鍛煉，術后2～4 d腫脹消退后術肢非負重下地扶拐活動，術后6～12周視骨折愈合情況棄拐行走。

2 結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間隨訪6～18個月，平均13個月。所有骨折無延期愈合及不愈合，無內(nèi)固定斷裂，也無局部皮膚壞死、感染、內(nèi)固定外露等手術并發(fā)癥，平均臨床愈合時間14周。對所有患者均定期攝片觀察隨訪，直至骨折愈合。采用Johner-Wruhs評價標準，優(yōu)36 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為97.6%。術后踝關節(jié)功能良好。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示左脛骨遠端骨折

3 討 論

脛骨中上段呈三棱柱形，中下交界處變細，呈四邊形，此處容易發(fā)生骨折，脛骨遠端骨折占四肢骨折的3.77%，脛骨遠端周圍軟組織少，血液供應差，脛骨干血運主要有3個來源：骨膜血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)及骨骺干骺血管系統(tǒng)。脛骨滋養(yǎng)動脈是全身骨骼中最大者，也是脛骨血運的主要來源，滋養(yǎng)動脈在脛骨干上中1/3交界處，并下行3～5 cm后進入髓腔[3]，脛骨中下1/3處骨折時，滋養(yǎng)動脈斷裂，因此容易導致脛骨遠端血供障礙，脛骨遠端解剖特點決定了手術當中若不恰當?shù)闹委?，常造成皮膚壞死、感染、骨髓炎、鋼板外露、骨折不愈合或延遲愈合。

圖2 術后18周正側位X線片示左脛骨遠端骨折線模糊

圖3 內(nèi)固定術后肢體疤痕外觀

鋼板固定技術是目前治療脛骨遠端骨折的金標準，早期AO組織強調骨折治療的力學原理，即堅強內(nèi)固定，骨折一期愈合，隨著人們對骨骼生物學、組織血供的作用及骨折愈合應變的理解，逐漸出現(xiàn)了生物學固定的理念(即BO)[4]，在此基礎上Krettek等[5]于20世紀90年代開始提出推廣MIPPO技術，他通過遠離骨折端的小切口，不暴露骨折端，采用間接復位技術，在骨干部位達到功能復位，經(jīng)皮或肌下管道放置鋼板橋接固定骨折端。最大程度地保護了骨折端及周圍軟組織的血供，為骨折愈合提供了良好的生物學環(huán)境。據(jù)Farouk等[6]尸檢發(fā)現(xiàn)，MIPPO不對穿支、營養(yǎng)動脈產(chǎn)生危害，而傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術造成的損害達86%。良好的血供有利于骨折的愈合及局部的抗感染能力，減少了切開復位造成的骨缺失及游離骨塊血供障礙，并且保留了骨折后局部原始血腫中形成的成骨因子，避免術中植骨需要[7]。術中需要注意以下幾點：a)充分的術前準備，根據(jù)骨折情況采取跟骨牽引或石膏固定，傷后4～10 d待腫脹基本消退、皮紋征(+)，骨嵴出現(xiàn)、傷口無感染征象；脛腓骨全長位X線片；滿足術中透視的C型臂X線機；b)術中避免反復粗暴復位，導致局部軟組織損傷加重，甚至剝脫，軟組織壞死，破壞骨折愈合的局部生物學環(huán)境，導致骨折延遲愈合、骨不連，必要時骨折斷端輔助小切口復位，盡量減輕局部軟組織損傷，保護骨折愈合的局部微環(huán)境；c)骨折部位不強求解剖復位，一般認為在冠狀面或矢狀面上有大于10°的成角以及大于10°旋轉是不能接受的。在冠狀面上成角畸形(內(nèi)外翻畸形)應在5°以內(nèi)，脛骨的短縮不應超過1 cm[8]，術中除關節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復位，關節(jié)外骨折只要求達到功能復位標準，不強求解剖復位，以免產(chǎn)生不必要的損傷，失去微創(chuàng)治療意義。LCP也不必完全貼服，但需注意踝尖部鋼板尾翼對皮膚刺激，甚至外露；d)MIPPO技術采用鎖定鋼板的橋接固定原則，要求遵循“長鋼板、少螺釘”的原則，鋼板越長，彈性模量越大，越不容易斷裂。理想的鋼板長度：在粉碎性骨折中鋼板與骨折線的長度比應高于2～3，在簡單骨折中該比例應高于8～10，螺釘密度要求小于0.4～0.5，否則會在螺釘孔處產(chǎn)生應力集中點[9]，均勻分布，最好間孔固定，螺釘遠離骨折端，增加工作長度，避免應力集中，導致鋼板斷裂。e)MIPPO技術所達到的是一種彈性固定，骨折塊間存在一定程度的微動，刺激了骨痂的生成和骨折的愈合。f)使用LCP要使用配套的導向器，按正規(guī)步驟操作，用扭力改錐擰緊鎖定螺釘，防止普通改錐擰緊鎖定螺釘導致“冷焊接”，骨折愈合后內(nèi)固定物取出困難。

MIPPO技術結合脛骨遠端內(nèi)側LCP治療脛骨遠端骨折既體現(xiàn)了微創(chuàng)的原則又達到了生物學固定的目的[10]，具有手術創(chuàng)傷小、骨折愈合快、術口愈合后美觀、術后功能恢復佳、并發(fā)癥少的優(yōu)點，符合骨折治療的BO理念，是較為理想的治療方法，值得臨床推廣。

[1]陳仲，楊洪昌，趙學凌.骨折內(nèi)固定治療精要[M].昆明：云南科技出版社，2012：203.

[2]林成壽，劉壽坤，吳錦清，等.AO解剖型脛骨髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(6)：522.

[3]靳安民，汪華橋.骨科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2010：364.

[4]徐莘香，劉一，劉建國.機械接骨術與生物接骨術[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(2)：69-71.

[5]Krettek C，Mller M，Miclau T.Evolution of minimally invasive plate ostesynthesis (MIPO)in the femur [J].Injury，2001，32 (Suppl 3)：14-23.

[6]Farouk O，Kreetk C，Miclau T，etal.Minimally invasive plate osteosynthesis：does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than traditional technique？[J].J Orthop Trauma，1999，13(6)：401-406.

[7]Ueller CA，Eingartner C，Schreitmueller E，etal.Primary stability ofvarious forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the Proxim al tibia[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，7(3)：26-432.

[8]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1142.

[9]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術技術[M].第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2011：7

[10]李洪敬，唐開，湯欣，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板接骨術治療脛骨遠端骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，30(6)：32-33.

1008-5572(2015)09-0856-03

R683.42

B

2014-12-03

戴沖華(1975- )，男，副主任醫(yī)師，云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，655600。