羅鵬剛，熊浩，賴茂松，林偉文，吳增志，凌華軍，夏雄超

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528500)

PACS系統(tǒng)下影像學(xué)測量對橈骨遠端骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能預(yù)測的相關(guān)性研究

羅鵬剛，熊浩，賴茂松，林偉文，吳增志，凌華軍，夏雄超

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528500)

目的 探討橈骨遠端骨折治療前后的影像學(xué)參數(shù)與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。方法 選取2013年10月至2014年10月收治的橈骨遠端骨折患者53 例，其中男22 例，女31 例；年齡28～91 歲，平均51 歲。AO分型A型12 例，B型27 例，C型14 例。經(jīng)手法復(fù)位石膏托外固定，用PACS圖文分析系統(tǒng)測量復(fù)位前、復(fù)位即刻，復(fù)位后2周、4周、12周、6個月時的橈腕關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角。6個月后隨訪進行腕關(guān)節(jié)功能評定，分析橈腕關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系。結(jié)果 全部病例均獲得隨訪，平均隨訪時間8個月。53 例中優(yōu)良率79.2%(42 例)。6 例C型骨折在治療后2周內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)多次再移位。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良的影像學(xué)參數(shù)主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)面臺階小于1.5 mm，橈骨高度大于8 mm，掌傾角大于5°，尺偏角大于15°。結(jié)論 C型骨折是不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后2周是再發(fā)移位的敏感時期，橈骨遠端骨折的影像學(xué)參數(shù)可以為患者腕關(guān)節(jié)功能預(yù)后的判斷及治療方法提供客觀依據(jù)。

橈骨遠端骨折；影像學(xué)測量；腕關(guān)節(jié)功能

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，該部位為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨移行區(qū)，是骨質(zhì)薄弱處，容易發(fā)生骨折；好發(fā)于老年女性，往往合并有骨質(zhì)疏松，是最常見的骨折之一，約占急診骨折的17%[1]。隨著內(nèi)固定材料及影像系統(tǒng)的不斷改進，使得橈骨遠端骨折的治療方法發(fā)生了巨大的變化。大量的研究已經(jīng)證實骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)功能之間有密切的關(guān)系[2-3]。本研究主要利用PACS圖文分析系統(tǒng)對橈骨遠端骨折復(fù)位前后基本參數(shù)進行精準測量，建立數(shù)據(jù)庫，旨在探討其與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系，為臨床合理治療橈骨遠端骨折提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2014年10月共收治橈骨遠端骨折患者53 例，其中男22 例，女31 例；年齡28～91 歲，平均51 歲。按AO橈骨遠端骨折分類，A型12 例，B型27 例，C型14 例。排除嚴重心肺等器質(zhì)性疾病，排除糖尿病，患者具有一定語言溝通能力，能按要求完成功能鍛煉。簽訂知情同意書。

1.2 方法 根據(jù)骨折類型采用掌屈尺偏、背屈尺偏、中立位石膏托固定。2周內(nèi)視情況可多次復(fù)查，必要時調(diào)整石膏重新拍片，2周后改功能位石膏。6～8周拆除石膏進行功能鍛煉。利用我院PACS圖文處理系統(tǒng)測量并記錄復(fù)位前、復(fù)位后即刻、2周、4周、12周、6個月橈骨遠端橈腕關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、尺偏角、掌傾角。6個月后回訪行腕關(guān)節(jié)功能評定。

1.3 腕關(guān)節(jié)功能評定標準 采用Gartland-Werley評分系統(tǒng)進行腕關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差大于20分。

2 結(jié) 果

全部病例均獲得隨訪，平均隨訪時間8個月。53 例患者中優(yōu)良率為79.2%，主要分布在A型和B型骨折。6 例C型骨折在術(shù)后2周內(nèi)反復(fù)多次移位，其中4 例最后殘留嚴重畸形，腕關(guān)節(jié)功能測評較差。復(fù)位前與復(fù)位后即刻關(guān)節(jié)面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手法復(fù)位有效。復(fù)位后即刻與復(fù)位后6個月各影像指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

腕關(guān)節(jié)功能與各影像學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系見表2，優(yōu)良率各影像指標范圍為：關(guān)節(jié)面臺階小于1.5 mm，橈骨高度大于8 mm，掌傾角大于5°，尺偏角大于15°。經(jīng)過χ2檢驗，腕關(guān)節(jié)功能評估與各影像學(xué)參數(shù)的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性橈骨遠端高度>關(guān)節(jié)面臺階>掌傾角>尺偏角(見圖1～4)。

表1 橈骨遠端骨折復(fù)位前后各時間段影像學(xué)測量±s)

表2 6個月后影像學(xué)測量與腕關(guān)節(jié)功能之間的關(guān)系±s)

3 討 論

橈骨遠端骨折在臨床發(fā)病率極高，好發(fā)于女性，往往伴有骨質(zhì)疏松。大量研究已經(jīng)表明，橈骨遠端骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)的功能有著密切的關(guān)系。過去對橈骨遠端骨折以保守治療為主，近年來，隨著對生物力學(xué)的深入研究、內(nèi)固定材料的不斷改進，治療方法已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化[4]。然而，究竟何種類型骨折適合保守治療或手術(shù)治療仍然沒有詳細的量化資料，對于復(fù)雜骨折哪項指標最應(yīng)該被糾正還有待于思考。Fernandez[5]認為橈骨遠端骨折復(fù)位達到關(guān)節(jié)面臺階小于2 mm，橈骨短縮小于2 mm，背傾角小于10°，尺偏角大于15°，乙狀切跡和尺骨頭完好，無腕骨排列紊亂，即使后期畸形愈合，也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。張文才等[6]認為，橈骨遠端骨折進行手法或者手術(shù)切開復(fù)位需要達到的復(fù)位標準是：關(guān)節(jié)面不平整小于2 mm，橈骨遠端短縮小于5 mm，掌傾角丟失小于10°，尺偏角丟失小于15°。本組病例顯示腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率主要的影像學(xué)指標范圍為關(guān)節(jié)面臺階小于1.5 mm，橈骨高度大于8 mm，掌傾角大于5°，尺偏角大于15°。Batra等[7]及國內(nèi)湯駿等[8]通過對橈骨遠端骨折患者的分析均認為橈骨遠端骨折高度的丟失對腕關(guān)節(jié)功能影響最大，與本組數(shù)據(jù)完全吻合。生理情況下橈骨遠端關(guān)節(jié)面承受大約80%軸向載荷，當其高度降低到一定程度后整個腕關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境發(fā)生變化，受力向尺骨關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)移，月骨與尺骨撞擊，腕伸肌群卷曲，力臂短縮使得握指無力，關(guān)節(jié)疼痛，是造成腕關(guān)節(jié)功能障礙的最主要原因。至于掌傾角、關(guān)節(jié)面平整度、尺偏角哪個對關(guān)節(jié)功能影響更大仍存在分歧[9]。姜保國等[10]認為，橈骨遠端短縮及關(guān)節(jié)面不平整是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，掌傾角的減小對腕關(guān)節(jié)功能影響不大。Wilcke等[11]對78 例橈骨遠端骨折患者進行了隨訪，認為橈骨遠端骨折背傾角大于15°時將嚴重影響腕關(guān)節(jié)的功能。本組數(shù)據(jù)顯示腕關(guān)節(jié)功能差評的掌傾角小于5°，關(guān)節(jié)面臺階大于1.5 mm，且關(guān)節(jié)面臺階的相關(guān)性大于掌傾角。分析原因：a)臺階的形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，從而影響了關(guān)節(jié)的活動，關(guān)節(jié)逐漸僵硬，是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成的主要原因。b)由于臺階形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損加重，刺激周圍軟骨下骨質(zhì)增生進一步限制了關(guān)節(jié)活動。事實上腕關(guān)節(jié)功能受多因素影響，各項參數(shù)也很少單獨存在，往往是相互影響造成的結(jié)果，因此在臨床工作中應(yīng)該盡可能達到其解剖標準。

本組6 例患者在2周內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)移位，分析原因：這些患者都不同程度上存在橈骨短縮，尤其是合并背側(cè)骨質(zhì)缺損。Mackenney等[12]通過對4 000 例橈骨遠端骨折患者進行回顧性分析認為骨折的再移位與骨折的類型有關(guān)，而橈骨遠端背側(cè)粉碎程度是最主要的原因。另外，受傷后2周是軟組織由水腫到水腫消退的過渡時期，骨折端僅血腫形成，并沒有形成能起足夠支撐作用的軟骨。此時的骨折端一旦失去了周圍組織的夾板效應(yīng)而容易再次移位，因此，對受傷后2周尤其合并橈骨短縮、背側(cè)骨質(zhì)缺損的患者應(yīng)該格外小心，做到多跟蹤、勤復(fù)查，必要時及時更換石膏。

圖1 腕關(guān)節(jié)功能評分與關(guān)節(jié)面臺階之間的關(guān)系 圖2 腕關(guān)節(jié)功能評分與掌傾角之間的關(guān)系

圖3 腕關(guān)節(jié)功能評分與橈骨遠端高度之間的關(guān)系 圖4 腕關(guān)節(jié)功能評分與尺偏角之間的關(guān)系

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1008-5572(2015)09-0831-03

佛山市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究計劃(2013423)

R683.41

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2014-12-10

羅鵬剛(1977- )，男，主治醫(yī)師，廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科，528500。