馮梅 何倩 杜潔

腦卒中又稱急性腦血管意外，俗稱中風(fēng)，通常情況下，腦卒中會(huì)并發(fā)許多血管類疾病，常見的有腦栓塞，腦出血以及腦梗死等病癥[1]。在近20年來，腦卒中已成為老年人致殘、致死的主要病癥，并且在逐年升高。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，該病致殘率已高達(dá)70%~80%，其中約43.2%患者生活已無法自理，腦卒中的康復(fù)過程漫長，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對患者的康復(fù)具有重要的意義[3-4]。通過對腦卒中患者進(jìn)行社區(qū)的康復(fù)護(hù)理，不僅能幫助患者重新返回社會(huì)，還能提高患者的生活質(zhì)量[5]。美國的醫(yī)療組織—奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)新成功研發(fā)了一套關(guān)于腦卒中患者的護(hù)理體系，即奧馬哈系統(tǒng)。已經(jīng)在美國的北美護(hù)理協(xié)會(huì)（ANN）得到了認(rèn)可，早在20世紀(jì)70年代，已廣泛用于國外，目前也逐漸引入我國社區(qū)和臨床。收集2012年3月-2014年5月因腦卒中在本社區(qū)附近三甲醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療的本社區(qū)患者95例，患者出院后1個(gè)月內(nèi)在本社區(qū)醫(yī)院社康中心進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，均進(jìn)行3次社區(qū)家庭訪視，并采用奧馬哈系統(tǒng)評估護(hù)理問題，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2014年5月因腦卒中在本社區(qū)附近三甲醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療的本社區(qū)患者95例，患者出院后1個(gè)月內(nèi)在本社區(qū)醫(yī)院社康中心進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，均行3次社區(qū)家庭訪視，其中腦梗死68例，腦出血27例；合并癥：高血壓38例，高血脂29例，糖尿病13例，冠心病15例；男61例，女34例；年齡37~80歲，平均（56.9±3.4）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）本社區(qū)附近三甲醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療，出院的時(shí)間未超出1個(gè)月。（2）對社區(qū)護(hù)士的家訪護(hù)理活動(dòng)知情，并同意。（3）出院后在本社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（4）無精神性疾病、腫瘤及癡呆等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并腫瘤、心功能不全、癡呆、精神疾病等；（2）初中以上文化且簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分低于21分，小學(xué)及以下文化且MMSE評分低于18分。

1.4 研究工具 奧馬哈系統(tǒng)是采用最基本的以問題發(fā)現(xiàn)方法的形式去對家庭和社區(qū)服務(wù)對象的護(hù)理記錄進(jìn)行核定而成功的。早在前些年，北美護(hù)理協(xié)會(huì)也認(rèn)可了該套體系[6]。它既提供了有效的指導(dǎo)，也是提供了一套標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理患者的方法和框架，在護(hù)理實(shí)踐，文件記錄以及信息管理等方面有了模板。該系統(tǒng)分為若干個(gè)組成，其中大體為問題分類系統(tǒng)，干預(yù)系統(tǒng)和問題結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)這三部分，這些部分為患者的康復(fù)提供了明確的處理方法[7]。在問題分類系統(tǒng)里面又在細(xì)分，這包括了42個(gè)常見問題，主要是關(guān)于環(huán)境，心理社會(huì)，生理和健康行為這4個(gè)領(lǐng)域的。干預(yù)系統(tǒng)也再細(xì)分，包含了一般的75個(gè)干預(yù)導(dǎo)向，這主要是關(guān)于教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測這4個(gè)類別的。效果評估系統(tǒng)同樣也進(jìn)行細(xì)分，它主要是從3個(gè)方面對患者進(jìn)行健康評估的，這3個(gè)方面為認(rèn)識(shí)、行為、狀態(tài)[8]。因?yàn)槿绻褂眯Чu估系統(tǒng)，那么社區(qū)護(hù)理護(hù)士要就每個(gè)患者的每個(gè)健康問題的具體情況詳細(xì)詢問進(jìn)行評價(jià)，所以本次研究并未使用。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，黃教授早年帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)譯成中文版的奧馬哈系統(tǒng)對于腦卒中患者的康復(fù)方面可信度極高，相關(guān)機(jī)構(gòu)評估該系統(tǒng)具有0.85個(gè)信度Cronbach，而且在系數(shù)級(jí)上也為S級(jí)0.729[9]。

1.5 方法 研究開始之前，對社區(qū)的護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，這主要是根據(jù)ANN發(fā)行的奧馬哈系統(tǒng)社區(qū)護(hù)理應(yīng)用的系列文獻(xiàn)以及奧馬哈系統(tǒng)目前在中國的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行培訓(xùn)。為了保證社區(qū)護(hù)士能夠掌握關(guān)于慢性疾病的更多的知識(shí)，還要對護(hù)士進(jìn)行慢性疾病相關(guān)方面的培訓(xùn)。為了確保研究的質(zhì)量，在研究開始2個(gè)月后，要召集相關(guān)專家舉辦一次解疑會(huì)，專門解答護(hù)理人員在研究過程中出現(xiàn)的問題。對于奧馬哈系統(tǒng)來說，社區(qū)的護(hù)理人員是該次研究的具體實(shí)施者，研究人員只是作為客觀的觀察者存在。通過護(hù)理人員在社區(qū)里一家家探訪的形式，對腦卒中患者無償護(hù)理1個(gè)月，在這1個(gè)月里，護(hù)理和研究人員要進(jìn)行3次家訪。評估患者的相關(guān)健康問題時(shí)要采用評估系統(tǒng)，康復(fù)護(hù)理的具體措施要以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)的導(dǎo)向?yàn)橹?，最后再進(jìn)行綜合性的評價(jià)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 奧馬哈系統(tǒng)包括干預(yù)系統(tǒng)、分類系統(tǒng)和問題結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)，問題包括社會(huì)心理、生理、健康和環(huán)境相關(guān)行為等領(lǐng)域，共42個(gè)問題，分值為0~4分，分值越高說明狀況越好[10]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在家庭訪視狀況中，住宅、排便功能、營養(yǎng)以及藥物治療方面，首次家訪和第3次家訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他項(xiàng)目方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 95例腦卒中溶栓患者認(rèn)知結(jié)局評價(jià)（x-±s） 分

3 討論

近些年來，腦卒中已經(jīng)成為老年人致殘及致死的主要原因之一，且腦卒中患者的發(fā)病率逐年增長。因此為了恢復(fù)患者肢體的功能，更需要一套完善的康復(fù)護(hù)理體系，憑此來幫助和鼓勵(lì)患者更早地回歸到社會(huì)中來。社區(qū)康復(fù)護(hù)理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要組成部分，在社區(qū)康復(fù)中起到重要作用，但我國康復(fù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)康復(fù)人員嚴(yán)重不足，多數(shù)集中在城市中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[11]。Langhorne等[12]認(rèn)為最能夠在患者的后期恢復(fù)中提高康復(fù)效果主要依靠早期康復(fù)護(hù)理，早期的社區(qū)康復(fù)護(hù)理對于腦卒中的患者來說是相當(dāng)重要的。葛明玉等[13]研究表明及早訓(xùn)練能有效防止發(fā)生窒息吸入性肺炎等并發(fā)癥，使?fàn)I養(yǎng)需要等到滿足，恢復(fù)吞咽功能，在腦卒中溶栓患者里面，奧馬哈系統(tǒng)可以對患者做一個(gè)較全面的健康問題方面的評估，為社區(qū)康復(fù)制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。相關(guān)文獻(xiàn)[14]表明，在恢復(fù)腦卒中溶栓患者的肢體功能方面上，社區(qū)的康復(fù)護(hù)理有很大程度的效果，生活質(zhì)量也得以提升。

社交和心理健康，這是奧馬哈系統(tǒng)對患者最為關(guān)注的社會(huì)心理問題。相關(guān)報(bào)道顯示，很多因素都可以在一定程度上阻礙患者的康復(fù)效果，其本身的抑郁狀態(tài)和不良情緒為主要原因。所以需要護(hù)理人員在根據(jù)奧馬哈評估系統(tǒng)給患者制定相關(guān)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的同時(shí)，更要注意患者自身的情緒，從患者的愛好方面出發(fā)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者做其感興趣的事情。患者家屬在患者進(jìn)行彈舌，鼓腮和小口飲水等康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，要陪同在一旁。生活環(huán)境，這是奧馬哈系統(tǒng)中環(huán)境領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的對象，尤其是對于年老的腦卒中患者，要常打掃衛(wèi)生，整理床鋪，保持整潔。有關(guān)研究顯示，一般情況下腦卒中患者均易跌倒，而誘使患者跌倒的主要原因是患者周圍的生活環(huán)境，如室內(nèi)光線不足，地板上的地毯松散以及周圍擺設(shè)的物品太過雜亂等。飲食計(jì)劃是奧馬哈系統(tǒng)中健康行為領(lǐng)域的重點(diǎn)，日常生活中高脂類食物對于腦卒中患者而言是高危食品，因此關(guān)于患者的飲食計(jì)劃需要護(hù)理人員時(shí)時(shí)根據(jù)患者的體重進(jìn)行調(diào)整。此外，要加強(qiáng)患者對藥物、飲食和煙酒等方面的自制性，也可適當(dāng)為患者制定相關(guān)計(jì)劃。

家庭訪視是指患者家庭環(huán)境里展開的護(hù)理活動(dòng)，促進(jìn)個(gè)體和家庭健康，可更深的了解患者的情況，評估并做出護(hù)理計(jì)劃[15]。通過本次研究得知，在認(rèn)知結(jié)局中，住宅、排便功能、營養(yǎng)以及藥物治療方面，首次家訪和第3次家訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在其他項(xiàng)目方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，通過對出院后一個(gè)月內(nèi)的腦卒中溶栓患者采取社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)從認(rèn)知方面進(jìn)行結(jié)局評價(jià)，可明確干預(yù)效果，為評價(jià)社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)效果提供依據(jù)。

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