王德勝 賴麗芝 蔣新華 何康成

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及全國各級醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房陸續(xù)成立，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，高危早產(chǎn)兒病死率較前下降，但早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率卻有相對升高趨勢。尋找能夠輔助臨床早期識別和診斷早產(chǎn)兒腦損傷的檢測手段，盡早采取干預(yù)措施，最大程度地避免后遺癥的發(fā)生，是今后我國新生兒重癥監(jiān)護工作中的一個重要研究方向。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram， aEEG）是常規(guī)腦電圖的一種簡化形式，可直觀反映腦功能狀態(tài)，在神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期診斷和評估預(yù)后方面有很高的應(yīng)用價值。本研究對28~36周腦損傷早產(chǎn)兒及無腦損傷早產(chǎn)兒進行aEEG監(jiān)測，參照Burdjalov等[1]創(chuàng)建的評分系統(tǒng)對aEEG圖形進行評分，比較兩組評分特點，以期為早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年10月在暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院產(chǎn)科出生并收住于新生兒科的腦損傷早產(chǎn)兒（腦損傷組，50例）和無腦損傷早產(chǎn)兒（對照組，40例）為研究對象。兩組早產(chǎn)兒胎齡為27周+0天~36周+6天。腦損傷診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識改變：興奮、嗜睡或昏迷；（2）原始反射改變：活躍、減弱或消失；（3）呼吸困難；（4）生后48 h內(nèi)出現(xiàn)肌張力改變：降低或增高或癇性發(fā)作或喂養(yǎng)困難[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：由遺傳代謝紊亂引起的腦損害及低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)TORCH感染及生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等[2]。所有研究均通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及獲得患兒家屬知情同意。早產(chǎn)原因：孕母妊娠期高血壓病或重度子癇前期26例，胎膜早破24例，前置胎盤或胎盤早剝9例，宮內(nèi)窘迫4例，瘢痕子宮7例，多胎妊娠9例，原因不明11例。兩組早產(chǎn)兒胎齡分布情況見表1。兩組早產(chǎn)兒在胎齡、性別、出生體重等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05），見表2。

表1 兩組早產(chǎn)兒胎齡分布情況 %

表2 兩組早產(chǎn)兒的臨床資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 aEEG的監(jiān)測 使用美國Nicolet-one腦功能監(jiān)護儀。使用一次性電極，描記前清潔頭皮。電極放置于雙側(cè)頂骨（相當(dāng)于10-20國際電極安放法電極位置的P3-P4導(dǎo)聯(lián)處），參考電極在距頭頂中央向前25 mm額中線上。所有研究對象均于生后48 h內(nèi)行aEEG描記，記錄時間為8 h。

1.2.2 aEEG圖形分析 采用盲法判讀。由兩位具有腦電圖認(rèn)證資質(zhì)的醫(yī)生，參照評分系統(tǒng)對aEEG圖形連續(xù)性、睡眠覺醒周期、下邊界振幅和波譜帶寬度（帶寬）分別進行評分，各參數(shù)原始分相加得總分，并用相應(yīng)孕周早產(chǎn)兒總分平均值減去原始分得校正后總分，以消除不同孕周所致差異。校正后總分越大，提示aEEG異常程度越明顯。見表3。不同孕周早產(chǎn)兒aEEG平均分：胎齡24~26周、27~28周、29~30周、31~33周的分?jǐn)?shù)分別為2、6、8、10分。

表3 早產(chǎn)兒aEEG評分系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，經(jīng)方差齊性分析后，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦損傷組aEEG圖形校正后總分為（0.82±1.14）分，高于對照組（0.23±1.07）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.53，P=0.013）。

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷是指因產(chǎn)前、產(chǎn)時或/和出生后各種病理因素導(dǎo)致早產(chǎn)兒不同程度的腦缺血或/和出血性損害，可在臨床上表現(xiàn)出腦損傷的相應(yīng)癥狀和體征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[2]。早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病機制主要是，在圍產(chǎn)期缺氧缺血或/和宮內(nèi)感染的影響下，通過能量耗竭（細(xì)胞膜泵功能障礙）、過氧化、炎性細(xì)胞因子或興奮性毒性氨基酸等機制導(dǎo)致典型的腦室內(nèi)出血或/和腦白質(zhì)損傷，繼而正常的腦發(fā)育程序受阻或紊亂，皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元損傷或缺失[4-6]。新生兒腦代謝極其旺盛，腦組織對缺氧的耐受性差，敏感度高，即使短暫的缺氧也可能導(dǎo)致腦組織的損傷，甚至產(chǎn)生腦功能的損害[7]。早產(chǎn)兒的腦組織發(fā)育欠成熟，離子通道和脂質(zhì)數(shù)量少，對缺氧等圍產(chǎn)期不良刺激尤為敏感，使得腦損傷早產(chǎn)兒的早期死亡率和致殘率都較高[8]。不同程度的缺氧導(dǎo)致或加重本不成熟的早產(chǎn)兒腦血流動力學(xué)的紊亂[9]，使腦血流自主調(diào)節(jié)能力受損，從而導(dǎo)致或加重腦損傷。但同時未成熟腦的可塑性較強，早期應(yīng)用神經(jīng)保護措施有可能減少神經(jīng)元凋亡的發(fā)生，從而減輕腦損傷，這是新生兒腦損傷治療的關(guān)鍵[10-12]。由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，生后病情不穩(wěn)定不宜外出檢查，加之早產(chǎn)兒腦損傷缺乏典型臨床表現(xiàn)，目前臨床及影像學(xué)不能早期確診早產(chǎn)兒腦損傷，相應(yīng)危險因素不能及時得到糾正或避免，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率亦居高不下。因此，確定一個敏感、簡便的早期判斷早產(chǎn)兒腦損傷的方法，對臨床有效治療有很大的指導(dǎo)作用。

腦電生理檢測是臨床上研究新生兒腦損傷的重要手段。aEEG是常規(guī)腦電圖的簡化形式，只記錄單個通道（頂骨電極）的信號，采集的信號首先被放大，通過一個不對稱的波段濾波器，濾去低于2 Hz和高于15 Hz的信號，最后以6 cm/h的速度從0~100 μV輸出在屏幕上。與常規(guī)腦電圖相比，aEEG電極少，操作簡便，受環(huán)境影響小，且圖形直觀，易于判讀，在發(fā)達國家已廣泛應(yīng)用于高危新生兒的床旁監(jiān)護[13-14]。

aEEG可直觀反映腦細(xì)胞功能狀態(tài)，腦損傷早產(chǎn)兒aEEG圖形主要表現(xiàn)為缺乏睡眠覺醒周期、窄帶下界電壓過低、窄帶帶寬加大、連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形和爆發(fā)抑制等[2]，但其圖形分析缺乏完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Naqeeb等[15]和Hellstrom-Westa等[16]按振幅波譜上下邊界及是否伴發(fā)癲癇樣電活動，將新生兒背景活動分成正常、輕度異常、中重度異常3個等級，其標(biāo)準(zhǔn)明確，容易掌握，被證明能較好反映缺氧缺血性腦病的病變程度。但這一標(biāo)準(zhǔn)并不適用于早產(chǎn)兒的腦功能分析，因為隨著胎齡的增加和腦的成熟，早產(chǎn)兒aEEG成熟度增加[17]。Burdjalov等[1]綜合以往的研究資料創(chuàng)建了一個早產(chǎn)兒綜合評分系統(tǒng)，分別對背景活動的連續(xù)性、睡眠覺醒周期、下邊界振幅、波譜帶寬度進行等級評分，同時，其研究組對30例胎齡24~39周的新生兒在生后12~24 h及生后48~72 h進行aEEG監(jiān)測，隨后每周或每兩周進行aEEG監(jiān)測，共收集有效aEEG圖形146份，并以此求出不同胎齡段及糾正胎齡段，評分系統(tǒng)中各參數(shù)及總分的平均分[1]。研究結(jié)果證實該評分系統(tǒng)可定量分析腦成熟過程各參數(shù)變化，客觀反映新生兒不同的腦電活動，也便于不同患兒間aEEG圖形的比較和同一患兒不同時間點的比較，有助于對腦損傷患兒aEEG圖形進行客觀評價[18]。本研究參照該評分系統(tǒng)，對不同胎齡早產(chǎn)兒aEEG進行分析，簡化了操作，有利于臨床判讀。

連續(xù)性電活動指規(guī)則帶寬，沒有明顯振幅差異；不連續(xù)性電活動指不規(guī)則帶寬伴明顯振幅差異，下界振幅可變，但主要<5μV，上界>10μV。aEEG的睡眠覺醒周期表現(xiàn)為平滑的正弦曲線變化，主要指下界。Luo等[19]等研究中，睡眠覺醒周期出現(xiàn)情況與臨床近期預(yù)后的等級有序資料相關(guān)性檢驗，結(jié)果示睡眠覺醒周期分類與臨床預(yù)后存在明顯相關(guān)性（Spearman等級相關(guān)系數(shù)為r=0.677，P<0.001）。下邊界振幅即aEEG下邊界的平均最低電壓，隨著睡眠覺醒周期的出現(xiàn)，將圖像窄帶的下邊界電壓作為下界振幅。帶寬即上、下界電壓差值，可同時反映圖形電壓的跨度和aEEG抑制的程度。以上4個參數(shù)的分?jǐn)?shù)相加得總分?？偡志C合了連續(xù)性、周期性、下界振幅及帶寬的變化，能更好的反映早產(chǎn)兒的腦功能狀態(tài)。

本研究比較了臨床腦損傷組和對照組早產(chǎn)兒生后48 h內(nèi)aEEG圖形校正后總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明胎齡27~36周早產(chǎn)兒出生早期aEEG評分可反映腦功能的改變，對早產(chǎn)兒腦損傷具有預(yù)測作用。aEEG校正后總分越高，腦功能受損越嚴(yán)重。另外，本研究中對照組并不能完全排除腦損傷可能，因為早產(chǎn)兒腦損傷可不表現(xiàn)出明顯臨床癥狀，這種情況更需要依靠aEEG等輔助檢查進行腦功能監(jiān)測。以上結(jié)論尚需進一步多中心、大樣本研究以證實。

早產(chǎn)兒aEEG評分系統(tǒng)不納入爆發(fā)-抑制、癲癇樣電活動等明顯異常的aEEG形式。但本研究旨在發(fā)現(xiàn)早期的、程度較輕的腦損傷，以指導(dǎo)臨床及時采取干預(yù)措施，如出現(xiàn)明顯異常的aEEG形式，建議同時參考Naqeeb和Hellstrom-Westa等分度標(biāo)準(zhǔn)，以更好地了解腦損傷的嚴(yán)重程度及更準(zhǔn)確地估計預(yù)后。

綜上所述，aEEG評分系統(tǒng)對aEEG圖形連續(xù)性、睡眠覺醒周期、振幅、帶寬進行量化分析，簡潔明了，對早產(chǎn)兒腦損傷具有預(yù)測及評估作用，適于在NICU中推廣應(yīng)用?？紤]到早產(chǎn)兒腦損傷是一個持續(xù)動態(tài)的過程，有必要對腦細(xì)胞功能狀態(tài)進行動態(tài)監(jiān)測，以了解損傷嚴(yán)重程度及評估預(yù)后，指導(dǎo)臨床工作，建議對早產(chǎn)兒于生后早期常規(guī)完善aEEG檢測，依據(jù)具體評分結(jié)果確定動態(tài)監(jiān)測方案。另外因aEEG導(dǎo)聯(lián)少、時間壓縮等所致的臨床漏診不容忽視，aEEG需與傳統(tǒng)EEG、影像學(xué)、實驗室檢查等結(jié)合應(yīng)用，提高診斷率。

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