黃文海 余月紅 香錦霞 周娜麗 黃麗嬌

廣東省東莞市企石醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523500

不同方法治療急性肺動血栓栓塞的臨床觀察

黃文海 余月紅 香錦霞 周娜麗 黃麗嬌

廣東省東莞市企石醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523500

目的：對比溶栓和抗凝結合治療與單純抗凝治療對急性肺血栓栓塞的治療效果。方法：回顧性分析急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為單純組和聯(lián)合組，每組40例。單純組用低分子肝素注射和華法林口服進行治療，聯(lián)合組用低分子肝素注射和華法林口服并聯(lián)合尿激酶靜脈滴注進行治療，對比兩組患者的臨床效果和不良反應。結果：治療后聯(lián)合組的臨床總有效率(95.00%)明顯高于單純組(72.50%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合組的不良反應多于單純組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺血栓栓塞的臨床效果優(yōu)于單純抗凝治療，但不良反應高于單純抗凝治療，應針對不良反應類型給予及時處理，改善患者預后情況。

溶栓；抗凝；尿激酶；低分子肝素；華法林；急性肺血栓栓塞

急性肺動脈血栓栓塞癥(PTE)的臨床癥狀以呼吸困難最為常見，嚴重時還可引起咳血，因此應采取及時有效的治療來改善患者的預后情況，提高患者的生活質(zhì)量[1]。本研究對急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料進行回顧性分析，將80例患者分為單純抗凝治療組和溶栓聯(lián)合抗凝治療組，對比兩組患者的治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年9月至2013年9月入我院治療的急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料，所有患者根據(jù)歐洲心臟病學會在2008年頒布的急性肺栓塞的診斷標準進行診斷[2]，均為中危程度的急性肺血栓栓塞。所有患者通過肺動脈造影證實為肺栓塞，栓塞范圍≥2個肺葉或7個肺段，存在右室功能不全、心肌損傷，但血流動力學沒有明顯的改變。根據(jù)治療方法的不同分為單純組36例和聯(lián)合組44例。聯(lián)合組中，23例男性患者，17例女性患者，平均年齡(58.43±14.61) 歲；單純組中，22例男性患者，18例女性患者，平均年齡(59.27±14.82) 歲。兩組患者臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、咯血、咳嗽等；體征主要表現(xiàn)為血壓下降、發(fā)紺、氣促、頸靜脈充盈、下肢水腫等，部分患者有肺動脈瓣第二音亢進和心動過速的表現(xiàn)。兩組患者發(fā)病原因包括冠心病、擴張性心肌病、高血壓、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等。兩組患者均無溶栓及抗凝治療的禁忌癥，半年內(nèi)無腦卒中病史，凝血功能無障礙，所有患者及家屬對治療方案知情同意，均簽署知情同意書。兩組患者的臨床基本情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 單純組的患者給予低分子肝素注射和華法林口服進行治療，聯(lián)合組患者在單純組患者治療方法的基礎上給予尿激酶靜脈滴注的溶栓治療。聯(lián)合組：尿激酶(由吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：H22023693)20 kU/kg和50 ml生理鹽水混合后進行靜脈滴注，2 h內(nèi)滴完。溶栓結束后每4 h要檢查一次患者的活化部分凝血酶時間，如果>2倍正常值，這時開始皮下注射低分子肝素(生產(chǎn)單位：ALFA WASSERMANN S.p.A，批號：H20140280)，2 次/d，0.1 ml/kg/次；2d后開始給予華法林(由上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號：H31022123)口服，首次劑量為3 mg/d，低分子肝素與華法林要重疊使用4～5 d，調(diào)整華法林的劑量，直到國際標準化比值達到正常的2.5倍時，可以停用停用低分子肝素，療程為3個月。單純組低分子肝素和華法林的使用方法和聯(lián)合組相同，療程為3個月，兩組治療期間密切注意患者生命體征變化。

1.3 療效判定[3] 顯效：臨床癥狀和體征消失或明顯改善，肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少75%以上，或肺動脈高壓下降到正常水平；有效：臨床表現(xiàn)有一定程度改善，肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少50%以上，或肺動脈高壓有所下降；無效：臨床癥狀無改善或加重?？傆行?(顯效病例數(shù)+好轉病例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的臨床總有效率 聯(lián)合組治療后的臨床總有效率(95.00%)明顯高于對照組(72.50%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床有效率[例(%)]

注：與單純組比較,*P<0.05。

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況 聯(lián)合組治療后發(fā)生鼻點膜出血1例，結膜出血1例、牙銀出血2例、血小板計數(shù)減少1例，不良反應發(fā)生率為12.50%；單純組治療后發(fā)生牙齦出血2例，不良反應發(fā)生率為5.00%，差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者經(jīng)相關止血處理、調(diào)整抗凝藥量和護肝治療后不良反應癥狀均消除，均未發(fā)生嚴重出血情況。

3 討論

肺栓塞發(fā)生時，靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓回流到肺動脈，瞬間阻斷肺動脈的血液流動，使肺動脈壓力急劇升高，導致右心衰竭。因此，及早進行溶解并將栓子遠離肺動脈近端，減輕右心負荷防止右心衰竭是降低死亡率的關鍵。

溶栓的作用原理是血漿蛋白纖溶酶在藥物的作用下轉變?yōu)槔w溶酶，使血塊溶解，并且還能將凝血因子II、V和VII的活性清除，使凝血作用受到干擾從而發(fā)揮抗凝效應[4]。早期通過溶栓治療可以使右心功能得到迅速改善，病死率降低；降低慢性肺血管阻塞的發(fā)生率。低分子肝素為肝素與凝血因子X結合的產(chǎn)物，通過抗凝血酶III的介導的凝血因子Xa具有抑制作用[5]。低分子肝素生物利用度高、很少引起出血反應，而且操作起來非常簡單、無需監(jiān)測。華法林可以阻斷維生素K的作用，使凝血因子II、VII、IX和X的氨基末端谷氨酸轉變?yōu)閅-羧基谷氨酸，從而起到抗凝的作用[6]。

雖然華法林沒有溶栓的作用，但其在抗凝的同時可以促使纖溶系統(tǒng)將血栓清除。因此本組將溶栓治療和抗凝劑低分子肝素、華法林聯(lián)合使用，可以將溶栓和抗凝作用得到最大程度的發(fā)揮，提高臨床效果。

本組研究中，聯(lián)合組的臨床總有效率為95.00%，明顯高于單純組的臨床總有效率，這說明溶栓和抗凝聯(lián)合治療的臨床效果要好于單純抗凝治療，但聯(lián)合治療的不良反應高于單純抗凝治療，因此應密切監(jiān)測患者的治療情況，針對并發(fā)癥及時進行處理，從而最大程度改善患者的預后。

[1] 韋曉雯，高德偉.特發(fā)性肺血栓栓塞癥33例臨床回顧性分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12(1)：41-44.

[2] 張士忠，陳陽，湯林峰.D-二聚體聯(lián)合螺旋CT在肺血栓栓塞癥中應用[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2013，34(6)：33-34.

[3] 季穎群，陳潔，張芝，等.194例肺血栓栓塞癥的臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志，2012，27(23)：776-777.

[4] 王曉芳，陸慰萱，李國，等.老年急性肺血栓栓塞癥68例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志，2010，33(3)：206-209.

[5] 劉紅軍，盧建平，盧國群.肺栓塞患者臨床心電圖特征及探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34(21)：3165，3167.

[6] 劉璠，封辰葉，劉亭威，等.肺栓塞嚴重指數(shù)在非高危急性肺血栓栓塞癥中的臨床價值[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36(31)：18-21.

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1007-8517(2015)09-0082-02

2015.02.13)