·專家對談錄·

新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)護模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局

曹云教授 隨著圍生醫(yī)學的進展和新生兒重癥監(jiān)護救治技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重(VLBW)和超低出生體重(ELBW)早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，易發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，在NICU醫(yī)療和護理過程中減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時促進早產(chǎn)兒腦發(fā)育，以期得到一個好的預(yù)后是目前被高度關(guān)注的問題?，F(xiàn)代NICU醫(yī)護理念是：既關(guān)注早期搶救，也關(guān)注改善遠期預(yù)后。新生兒發(fā)育支持醫(yī)療的干預(yù)策略正在引起NICU醫(yī)護人員的極大關(guān)注，目前認為應(yīng)更理性、更充分地認識其在臨床上的應(yīng)用價值，從而在NICU進行實踐和推廣。

復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒個體化發(fā)育支持醫(yī)療與評估項目(NIDCAP)學習班已舉辦過3期，《中國循證兒科雜志》編輯部一直期待以專家對談錄的形式將NIDCAP的理念介紹給更多的中國兒科醫(yī)生，值此2015年舉辦NIDCAP國家級繼續(xù)醫(yī)學教育學習班之際，非常榮幸地邀請到了NIDCAP的創(chuàng)始人美國哈佛大學醫(yī)學院波士頓兒童醫(yī)院的Heidelise Als教授、瑞士日內(nèi)瓦大學醫(yī)院Stéphane Sizonenko教授、中南大學湘雅三醫(yī)院新生兒科黑明燕教授和我的同事新生兒科胡曉靜護士長等在NIDCAP學習班授課，也非常感謝各位能承邀參加 NICU醫(yī)護模式與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局專家對談錄。

1 NIDCAP的概念和宗旨

Als教授 NIDCAP以神經(jīng)發(fā)育和心理發(fā)育為基礎(chǔ)，基于新生兒(包括早產(chǎn)兒)具有的自主活動、運動、狀態(tài)調(diào)節(jié)、注意和自我調(diào)節(jié)5個方面的行為能力，強調(diào)在發(fā)育過程中各種功能行為表現(xiàn)同時發(fā)育成熟并相互作用。NIDCAP采用統(tǒng)合理論(synactive theory)模式，觀察新生兒行為能力表現(xiàn)，以新生兒呈現(xiàn)的行為暗示為依據(jù)，制定和實施個體化發(fā)育支持醫(yī)療和護理計劃。

新生兒具有行為語言，主要表現(xiàn)在3個系統(tǒng)：①自主系統(tǒng)：包括呼吸方式、皮膚顏色和內(nèi)臟器官反應(yīng)；②運動系統(tǒng)：包括軀干肌張力、四肢及面部活動、姿勢與活動方式；③狀態(tài)系統(tǒng)：包括睡眠、安靜覺醒和活動等各種狀態(tài)間的相互轉(zhuǎn)換。此外，新生兒還具有自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在上述3個主要系統(tǒng)發(fā)生紊亂時發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。NIDCAP關(guān)注新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，當外界感覺刺激適宜時，新生兒呈現(xiàn)良好的自我調(diào)節(jié)行為，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)生物學穩(wěn)定的體征；相反，當外界輸入的感覺刺激過于強烈或不適宜時，新生兒則呈現(xiàn)應(yīng)激、回避和防御的表現(xiàn)。

NIDCAP包括3個層面的內(nèi)容：①在每日的醫(yī)護中通過仔細觀察早產(chǎn)兒行為表現(xiàn)，提出減少應(yīng)激和促進早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力及神經(jīng)發(fā)育的醫(yī)護方案；②對醫(yī)護人員進行發(fā)育支持相關(guān)知識培訓(xùn)；③形成改進的發(fā)育支持醫(yī)護模式，以促進早產(chǎn)兒健康、神經(jīng)發(fā)育和情感支持，提高父母對患兒的照護能力和自信心。NIDCAP理論構(gòu)架適用于新生兒出生后入住NICU及住院治療過程中，并可延續(xù)到出院后家庭照護系統(tǒng)中。

NIDCAP醫(yī)療物理環(huán)境、社會環(huán)境和照護體系的改變，是建立在統(tǒng)合理論及對每一個早產(chǎn)兒行為線索的持續(xù)觀察和對醫(yī)療護理進行適應(yīng)性改變的基礎(chǔ)上。

曹云教授 我們知道有很多促進發(fā)育支持的方法，NIDCAP不同于其他干預(yù)模式的最大特點是什么？

Als教授 NIDCAP是基于早產(chǎn)兒個體化的神經(jīng)行為發(fā)育特點，強調(diào)提供個體化發(fā)育支持，提倡并要求從傳統(tǒng)的、以醫(yī)療任務(wù)為導(dǎo)向的、按部就班常規(guī)治療驅(qū)動的新生兒醫(yī)療模式，改變?yōu)榛诎l(fā)育的特點和發(fā)育支持理論的，由醫(yī)護人員或家庭參與的，以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式。NIDCAP需要NICU實現(xiàn)概念上和功能上的醫(yī)療體系模式的轉(zhuǎn)變，包括NICU行政管理、專業(yè)教育培訓(xùn)和專業(yè)人員的指導(dǎo)，應(yīng)當認識到個體化發(fā)育支持水平與早產(chǎn)兒個性化發(fā)育程度息息相關(guān)。

2 在NICU開展發(fā)育醫(yī)療模式的意義

曹云教授 2010年全球有1 300萬早產(chǎn)兒存活，其中34.5萬(2.6%)發(fā)生中重度神經(jīng)發(fā)育損害，56.7萬(4.4%)發(fā)生輕度神經(jīng)發(fā)育損害，更多早產(chǎn)兒在后期發(fā)生各種行為問題。在ELBW和VLBW早產(chǎn)兒中，10%～15%發(fā)生神經(jīng)發(fā)育損害，30%～40%發(fā)生輕微的運動、行為和學習問題，很多還在后期發(fā)生學習或行為和體格發(fā)育或精神健康問題。研究發(fā)現(xiàn)，在VLBW早產(chǎn)兒中，即使新生兒期未發(fā)生明顯腦損傷，后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局仍然不理想。已有很多研究顯示，上述早產(chǎn)兒遠期神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局除與腦損傷有關(guān)外，還與腦發(fā)育異常有關(guān)。

很多小早產(chǎn)兒因各種并發(fā)癥或因發(fā)育不成熟及生活能力低下，需要在NICU或新生兒病房住院，是新生兒科住院時間最長的主要群體。因此，在NICU救治時，應(yīng)關(guān)注如何對早產(chǎn)兒進行腦保護并促進腦發(fā)育。最近Pineda等研究顯示，孕周<30周的早產(chǎn)兒經(jīng)過NICU救治存活后，即使無腦損傷，于糾正胎齡40周時與正常足月兒行為評分差異有統(tǒng)計學意義，這可能與腦發(fā)育異常關(guān)系更大，說明NICU對早產(chǎn)兒進行早期干預(yù)，改善神經(jīng)行為結(jié)局的重要性。

Sizonenko教授 腦發(fā)育是一個極其復(fù)雜的過程，其中的所有內(nèi)容以編程的方式相互影響。任何改變某一過程的內(nèi)外因素都可干擾整個程序化過程，進而改變腦發(fā)育。在腦發(fā)育的過程中髓鞘化非常重要，主要在孕期最后的8～10周完成，動態(tài)MR檢查可見極早早產(chǎn)兒出生后腦發(fā)育表現(xiàn)(圖1)。胎齡26周早產(chǎn)兒腦組織表面光滑，大腦外側(cè)裂明顯，T2加權(quán)可見腦室周圍生發(fā)層基質(zhì)呈低信號，糾正胎齡34周，腦灰質(zhì)、白質(zhì)明顯增加，腦皮質(zhì)折疊明顯增多，生發(fā)層基質(zhì)明顯退化，僅在側(cè)腦室前角可見(黑色箭頭)；糾正胎齡43周時，皮質(zhì)灰白質(zhì)分界仍然不清，內(nèi)囊后肢可見髓鞘化形成(白色箭頭)，腦溝回明顯。雖然上述表現(xiàn)顯示早產(chǎn)兒出生后腦發(fā)育迅速，但臨床研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒即使糾正日齡達到足月兒相同年齡，其神經(jīng)發(fā)育和行為表現(xiàn)仍然落后于足月兒。

圖1 孕周為26周的早產(chǎn)兒在糾正胎齡34周、43周時腦MR表現(xiàn)

注 引自Pediatr Radiol,2006,36(7): 593-607

由于髓鞘化主要在孕期最后10周迅速發(fā)生，持續(xù)至出生后2歲完成，即使早產(chǎn)兒出生后糾正胎齡至足月，頭顱MR顯示其腦發(fā)育與正常足月兒仍有差異。圖2為早產(chǎn)兒出生后腦發(fā)育過程，可見隨著糾正胎齡增大，腦的體積和腦表面結(jié)構(gòu)復(fù)雜性明顯增加。

由此可見早產(chǎn)兒出生后宮外腦發(fā)育與宮內(nèi)正常腦發(fā)育有明顯差異。這可能解釋為何神經(jīng)影像結(jié)果未見腦損傷，早產(chǎn)兒后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局仍然較足月兒差。

早產(chǎn)兒過早啟動大腦皮質(zhì)路徑，可抑制日后神經(jīng)細胞的分化而干擾腦發(fā)育，尤其是影響與復(fù)雜的思維過程、注意力及自我調(diào)適有關(guān)的額葉皮質(zhì)發(fā)育。這可能是造成早產(chǎn)兒日后學習障礙、精神運動評分(MDI)評分低、語言理解及表達障礙的原因。

圖2 孕周28周的早產(chǎn)兒在糾正胎齡31周、34周和38周時腦MR表現(xiàn)

注 引自J Paediatr Child Health,2012，48(9):794-800

Als教授 嚴格講早產(chǎn)兒是胎兒，在宮外生長發(fā)育時正是早產(chǎn)兒大腦迅速生長的時期，且速度比之后任何時候都快。早產(chǎn)使這些嬰兒離開了大腦和身體能承受的預(yù)期環(huán)境。早產(chǎn)兒由于器官發(fā)育不成熟需要特別的照護，只有在那些專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)先進的現(xiàn)代化NICU和特殊照護嬰兒室(SCN)的環(huán)境可以獲得。除了疾病因素外，胎兒腦發(fā)育與NICU環(huán)境特征的不匹配也使早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育面臨重要挑戰(zhàn)，可改變嬰兒的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)生理和神經(jīng)心理行為發(fā)育。

Sizonenko教授 動物實驗發(fā)現(xiàn)，感官系統(tǒng)受到不宜刺激時，會干擾正在發(fā)育的感官系統(tǒng)的成熟。大腦需要對接受到的各種信息進行組織和整合，對所要進行的行為有所預(yù)計，這些工作都依靠額葉來完成。NICU的環(huán)境給予早產(chǎn)兒很多的刺激，早產(chǎn)兒無法依靠額葉對這些刺激進行整合，所以醫(yī)護工作者應(yīng)當給予早產(chǎn)兒足夠的時間來適應(yīng)這種環(huán)境。

胡曉靜護士長 胎兒在子宮內(nèi)以特有的姿勢在羊水中游動，正常發(fā)育情況下接受最多的刺激為來自羊水的觸覺信息，本體感覺、嗅覺和味覺、聽覺及視覺刺激很小，這些感覺刺激與胎兒感覺系統(tǒng)發(fā)育一致。早產(chǎn)兒出生以后在NICU的環(huán)境和子宮環(huán)境差異非常大，處于完全不同于子宮內(nèi)的姿勢；NICU環(huán)境的噪音、過強的光線使早產(chǎn)兒接受了過多的視覺和聽覺信息，而觸覺刺激被各種NICU診療操作所代替，甚至是有創(chuàng)操作的疼痛刺激。

宮外環(huán)境及刺激對早產(chǎn)兒的影響表現(xiàn)在以下方面：①早產(chǎn)兒生理功能發(fā)生改變，如引起心率、血壓變化，顱內(nèi)壓力增加，腦血流及氧飽和度明顯波動。腦血流及血氧飽和度的明顯改變可增加早產(chǎn)兒發(fā)生腦室出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的風險。②早產(chǎn)兒行為改變：如睡眠周期改變，深睡期時間縮短。③感覺系統(tǒng)發(fā)育改變：如光線可以改變早產(chǎn)兒的視覺靈敏度、色覺、視覺注意力、視覺辨別能力、視覺識別記憶力和視覺運動調(diào)整等；過多噪音可干擾早產(chǎn)兒聽覺系統(tǒng)發(fā)育。

除上述環(huán)境因素外，家長不能進入NICU照護早產(chǎn)兒，母子分離也是發(fā)育不良的重要影響因素。

Sizonenko教授 研究顯示，反復(fù)疼痛刺激可過度激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)/興奮性氨基酸活性，導(dǎo)致發(fā)育中的神經(jīng)元發(fā)生興奮性毒性損傷；NMDA受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中具有重要作用，母子分離可引起NMDA活性降低，使未成熟腦細胞凋亡增加。上述早期改變與早產(chǎn)兒后期易發(fā)生焦慮、應(yīng)激紊亂和活動過多等行為問題有關(guān)。

3 在NICU開展發(fā)育醫(yī)療模式的意義

曹云教授 實踐NIDCAP需要對NICU環(huán)境及目前的醫(yī)護模式進行改進，涉及環(huán)境改變、理念更新、掌握神經(jīng)發(fā)育基本知識、早產(chǎn)兒行為評估方法、醫(yī)護模式改變、家庭參與式照護等很多方面內(nèi)容。

曹云教授 發(fā)達國家NICU非常重視對早產(chǎn)兒的發(fā)育醫(yī)療，已在臨床實踐多年，主要涉及：①減少應(yīng)激，幫助早產(chǎn)兒提高適應(yīng)能力，具體包括：減少有害刺激，提高適宜光照，注意白天/晝夜周期變換，減少噪音(報警及大聲討論談話)，疼痛性操作時進行鎮(zhèn)痛等。②以發(fā)育為中心的護理項目包括：體位放置，非營養(yǎng)性吸吮及促進經(jīng)口喂養(yǎng)刺激，非疼痛性感覺刺激，如撫觸、袋鼠式護理(KC)、適宜的聲音和視覺刺激。

早產(chǎn)兒具有行為語言，要讀懂早產(chǎn)兒的行為表現(xiàn)，還需了解早產(chǎn)兒和足月兒在神經(jīng)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)生理和神經(jīng)行為等方面存在明顯差異。早產(chǎn)兒極不情愿時就會變得警覺，可能會表現(xiàn)出肌張力增高的防衛(wèi)姿勢，雙手緊握，皮膚蒼白，呼吸增快、減慢或不規(guī)則，并表現(xiàn)出疼痛感，具有豐富的面部表情。給予輕緩和平穩(wěn)的支持后會漸漸睜開眼睛。同時，這些防御姿勢會突然減弱并解除。注意力方面可能表現(xiàn)為雙眼呆滯、緊張和分散。

根據(jù)NIDCAP內(nèi)容，在NICU開展發(fā)育支持醫(yī)護的臨床實踐首先需要對早產(chǎn)兒進行行為觀察及評估，Als教授1998年將NIDCAP擴展到NICU，發(fā)展了專門對早產(chǎn)兒進行行為觀察的方法及評估量表，請介紹一下早產(chǎn)兒行為評估(Assessment of Preterm Infant's Behavior, APIB)量表的應(yīng)用。

Als教授 APIB量表包括早產(chǎn)兒呼吸、膚色、內(nèi)臟系統(tǒng)、運動、面部表情、狀態(tài)和注意力等方面，同時需要觀察早產(chǎn)兒對外部感覺刺激的行為反應(yīng)，判斷其行為能力和對所處環(huán)境的承受能力，①自主系統(tǒng)：如呼吸快慢，是否平穩(wěn)；皮膚顏色是否蒼白，有無花紋；內(nèi)臟系統(tǒng)有無打嗝、腸蠕動情況；②運動系統(tǒng)：身體弓形、五指張開、面部表情痛苦或恐懼等可能表示其處于應(yīng)激狀態(tài)；③狀態(tài)和注意力系統(tǒng)：主要觀察范圍、強度和轉(zhuǎn)換。觀察一個新生兒，開始于與照護者互動(如喂奶)之前，隨后觀察整個互動持續(xù)時期，比如對嬰兒生命體征的評估、吸痰、換尿布和喂養(yǎng)等，以及互動之后嬰兒恢復(fù)到休息狀態(tài)，全部觀察時間>20 min。24 h內(nèi)進行周期性的觀察對于認識嬰兒睡眠/覺醒周期具有重要作用，并可獲得早產(chǎn)兒自我調(diào)節(jié)能力的信息。將這些觀察結(jié)果轉(zhuǎn)化成書面的報告，用來描述嬰兒的行為表現(xiàn)、當前對應(yīng)激的反應(yīng)、閾值和自我調(diào)節(jié)能力。利用這些信息可解釋嬰兒當前的意圖及為提出新的照護計劃提供依據(jù)，以幫助早產(chǎn)兒更好地實現(xiàn)其努力的目標、減少其應(yīng)激經(jīng)歷和行為。

在NICU開展NIDCAP要關(guān)注照護者與早產(chǎn)兒的互動，而非僅僅是為早產(chǎn)兒提供單間病房等改變環(huán)境的措施，近期Pineda等的研究顯示：在Ⅲ級NICU中，將孕周<30周的早產(chǎn)兒分別放置在單人間或多人間病房，觀察不同環(huán)境對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響，結(jié)果顯示：通過頭顱MR及aEEG評估，住單人間的早產(chǎn)兒出院時腦發(fā)育成熟度較差，隨訪到糾正年齡2歲時住單人間的早產(chǎn)兒語言和運動發(fā)育評分較低。

此外，開展發(fā)育支持還需要家庭的參與，有利于進行KC、推進母乳喂養(yǎng)，這些均有助于早產(chǎn)兒發(fā)育。在中國已看到在推進NICU發(fā)育支持醫(yī)護模式方面所做的努力和進步。

黑明燕教授 是的，中南大學湘雅三醫(yī)院新生兒科目前正在進行“家庭參與式NICU醫(yī)護模式(FICare)在中國的可行性探討”的研究項目，初步研究結(jié)果顯示，在中國NICU具有可行性，已開始從根本上改變了傳統(tǒng)的護理理念和模式。在發(fā)展中國家，包括中國，很多醫(yī)院擔心讓家屬進病房是否會增加院內(nèi)感染率，并且擔心家長可能與醫(yī)護人員發(fā)生醫(yī)患矛盾。國外是怎樣做到以家庭為中心，鼓勵家庭參與式的醫(yī)療模式，同時又規(guī)避了發(fā)生上述問題的風險？

Als教授 父母的觸摸永遠是安慰早產(chǎn)兒最好的方式。在NICU母親無微不至的關(guān)懷是無人能替代的，如寶寶狀態(tài)較好時，母親可以把胃管拎得高一點，讓流速快一點，寶寶狀態(tài)較差時，可以將胃管放得低一些，讓流速減慢。由于護士還有很多醫(yī)療工作需要完成，尤其在NICU繁忙的環(huán)境中，而進行發(fā)育支持需要增加人力資源，因此經(jīng)過教育培訓(xùn)，母親是可以勝任這些護理工作，母親會特別注意洗手和消毒，故不會增加感染風險。當然家長進入NICU之前一定需要接受宣教和培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染預(yù)防的措施。

問卷調(diào)查共4道題，分值計量采取1-5分，采用獨立樣本T檢驗進行了統(tǒng)計。第一道題調(diào)查實驗對象的詞匯學習頻率，因為頻率是詞匯習得率的一個關(guān)鍵因素，重復(fù)頻率越高，習得率越高。調(diào)查問卷問題和數(shù)據(jù)分析結(jié)果如下（表4）

曹云教授 在NIDCAP構(gòu)架下進行家庭參與式護理對推動NICU開展母乳喂養(yǎng)也具有積極的作用。應(yīng)該重視營養(yǎng)在早產(chǎn)兒腦生長發(fā)育中的重要作用。目前研究顯示母乳中含有多種營養(yǎng)生長因子，對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育具有重要作用。腦是新生兒代謝水平最高的器官，為滿足其生理功能和生長的需要 ， 其在體內(nèi)消耗的營養(yǎng)物質(zhì)最多 。 隨著NICU救治技術(shù)進展，早產(chǎn)兒存活率明顯增高，神經(jīng)發(fā)育結(jié)局已成為主要關(guān)注的疾病轉(zhuǎn)歸。盡管影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的因素是多方面的，但是營養(yǎng)依然是至關(guān)重要的，NICU醫(yī)療在為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)支持中發(fā)揮重要作用。很多研究結(jié)果已表明營養(yǎng)不良和生長遲緩對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的負面影響。雖然所有營養(yǎng)素都對大腦發(fā)育具有重要作用，但是，有些營養(yǎng)素對早產(chǎn)兒的腦發(fā)育尤為重要，包括葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂類(包括長鏈多不飽和脂肪酸)、鐵、鋅、銅、碘、葉酸和膽堿，可影響腦的主要發(fā)育過程，如神經(jīng)分化、髓鞘化和突觸形成等，所有這些過程在受孕后22～42周迅速發(fā)生。各種營養(yǎng)素通過與IGF-1、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等重要的生長因子協(xié)同，除對腦結(jié)構(gòu)的生長發(fā)育具有重要作用外，營養(yǎng)素還可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)濃度和受體數(shù)量，從而影響腦功能。

4 NIDCAP臨床研究

Sizonenko教授 系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，發(fā)育醫(yī)療干預(yù)在以下方面對早產(chǎn)兒有益：改善近期生長和喂養(yǎng)結(jié)局, 減少呼吸支持，縮短住院時間，降低住院費用，改善糾正胎齡40周的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。與標準醫(yī)護模式比較，新生兒期KC可促進VLBW早產(chǎn)兒在糾正胎齡足月時及青春期的神經(jīng)發(fā)育，尤其在男性，在相同年齡的早產(chǎn)兒中KC較非KC具有更高的腦電復(fù)雜性，KC組早產(chǎn)兒糾正足月時與足月兒具有相似的腦電復(fù)雜性，說明KC 可促進早產(chǎn)兒神經(jīng)生理成熟。目前研究結(jié)果顯示：發(fā)育醫(yī)療干預(yù)可促進母乳喂養(yǎng)、維持心肺功能穩(wěn)定、減少哭吵，未見明顯的近期或遠期不良反應(yīng)。當然，目前研究的局限性包括研究方法的質(zhì)量問題、干預(yù)方法和觀察的結(jié)局指標不同。

Als教授 至今已有10項RCT和5項歷史對照研究(HCT)對NIDCAP在早產(chǎn)兒的干預(yù)效果進行探討。6項RCT和 5項HCT 研究對象均為孕周<29周、需要呼吸機支持、有發(fā)生顱內(nèi)出血和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)高風險的早產(chǎn)兒；2項RCT研究對象為孕周29～33周較穩(wěn)定的早產(chǎn)兒；2項RCT研究對象為孕周29～33周發(fā)生神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局的宮內(nèi)生長受限的早產(chǎn)兒。

McAnulty團隊對107例(對照組51例，干預(yù)組56例)胎齡<29周、機械通氣時間>24 h的極高危早產(chǎn)兒進行NIDCAP干預(yù)，隨訪至8歲，研究結(jié)果顯示：NIDCAP干預(yù)可降低機械通氣、用氧、管飼喂養(yǎng)和住院天數(shù)，出院時體重在兩組間差異也有統(tǒng)計學意義；Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ級顱內(nèi)出血發(fā)生率NIDCAP組早產(chǎn)兒均低于對照組(與NIDCAP護理過程中動作輕緩，有助于維持早產(chǎn)兒血壓的穩(wěn)定有關(guān))；干預(yù)組早產(chǎn)兒重度BPD的發(fā)生率明顯低于對照組；APIB量表自主系統(tǒng)、運動、狀態(tài)、自我調(diào)節(jié)方面NIDCAP組分數(shù)均顯著低于對照組；進一步對該研究中92例(對照組42例，NIDCAP組50例)早產(chǎn)兒進行隨訪，采用Bayley量表評估，結(jié)果顯示：對照組MDI和運動發(fā)育指數(shù)(PDI)分數(shù)均低于平均分，NIDCAP組MDI和PDI分數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；8歲時NIDCAP組視覺功能和執(zhí)行功能均優(yōu)于對照組；神經(jīng)行為、腦功能及MRI表現(xiàn)均顯示了NIDCAP干預(yù)效果；此外研究還顯示NIDCAP干預(yù)可降低早產(chǎn)兒家長的應(yīng)激程度。

在孕周29～33周較穩(wěn)定的早產(chǎn)兒中NIDCAP可促進早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，額葉和頂葉皮質(zhì)腦電活動更成熟，DT-MR結(jié)果顯示NIDCAP組早產(chǎn)兒大腦內(nèi)囊和扣帶回具有更多成熟的纖維束。圖3顯示，NIDCAP可促進早產(chǎn)兒腦白質(zhì)發(fā)育，白質(zhì)纖維束明顯增加；且新生兒期早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為表現(xiàn)可預(yù)測學齡期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。圖4顯示，該隊列早產(chǎn)兒隨訪到學齡期，進行瑞奧(Rey-Osterrieth )復(fù)雜圖形測試(用于測試非語言記憶或長時/短時記憶及視覺空間處理功能)，可見NIDCAP組早產(chǎn)兒在視空間處理能力、執(zhí)行功能和記憶能力方面優(yōu)于對照組早產(chǎn)兒。

McAnulty團隊還納入了30例28～33孕周出生的宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)早產(chǎn)兒，隨機分為NIDCAP組(n=12)和對照組(n=18)，在糾正年齡2周和9歲時行健康狀況、體格測量和神經(jīng)行為評估，并在糾正年齡2周時評估EEG。結(jié)果顯示，在糾正年齡2周時NIDCAP組在自主系統(tǒng)、運動、自我調(diào)節(jié)、緊張度、反應(yīng)閾值和降低鄰近腦組織的關(guān)聯(lián)性方面均優(yōu)于對照組；9歲時NIDCAP組在精神發(fā)育方面優(yōu)于對照組。說明NIDCAP同樣可改善宮內(nèi)發(fā)育受限早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育。

圖3 NIDCAP與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)發(fā)育

注 頭顱MR彌散張量成像顯示早產(chǎn)兒8歲時的皮質(zhì)脊髓束(內(nèi)囊)的平均彌散度，黃色和亮橘色平均彌散度較高,深橘色和紅色平均彌散度較低,A,B：對照組,C,D:NIDCAP組。引自J Clin Neonatol, 2012; 1(4):184-194

圖4 孕周29～33周早產(chǎn)兒在學齡期進行瑞奧(Rey-Osterrieth )復(fù)雜圖形測試

注 A：對照組1例孕周為31+1周的早產(chǎn)兒在9歲3個月時的測試圖畫，B:NIDCAP組1例孕周為31+4周的早產(chǎn)兒在8歲4個月時的測試圖畫。從左到右分別為臨摹，短時記憶和長時記憶。NIDCAP組在臨摹、短時記憶和長時記憶方面均優(yōu)于對照組，說明NIDCAP組在視覺-空間處理能力、執(zhí)行功能和記憶能力方面優(yōu)于對照組。引自J Clin Neonatol, 2012; 1(4):184-194

曹云教授 也有相關(guān)研究結(jié)果顯示NICU早期干預(yù)對患兒預(yù)后結(jié)局無顯著影響，Als教授對上述研究結(jié)果的不一致如何解釋？

Als教授 原因可能是多方面的，①在發(fā)達國家NICU已普遍開展發(fā)育支持醫(yī)療，因此再進行相關(guān)干預(yù)研究很難顯示其效果；②不同研究納入的研究對象、疾病嚴重程度、使用的干預(yù)方法不同，評估干預(yù)效果使用的指標、進行的時間和方法等也有差異，對這些研究行系統(tǒng)評價時異質(zhì)性非常大，很難得出干預(yù)有效的結(jié)果和結(jié)論；③NIDCAP關(guān)注的是早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育，并不能顯著影響早產(chǎn)兒自身多種嚴重疾病的預(yù)后。

5 NIDCAP相關(guān)培訓(xùn)與認證

曹云教授 與其他早期干預(yù)的形式不同，NICU開展NIDCAP有很高的要求，需要進行大量相關(guān)培訓(xùn)，并獲得相關(guān)認證，請問Als教授為何需要經(jīng)過這些嚴格的流程？

Als教授 有研究顯示，僅有NIDCAP理論與給以NIDCAP實踐輔導(dǎo)，在知識、技能/訓(xùn)練、日常工作中技能的使用方面有非常大的差距，前者分別為10%、5%和0，后者均達到了95%。因此NIDCAP的實施是逐步開展和推進的過程，需要對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。2001年成立了NIDCAP國際聯(lián)盟(NIDCAP Federation International，NFI)，對準備開展NIDCAP的單位進行培訓(xùn)和認證。

黑明燕教授 NFI在世界各地已進行了很多培訓(xùn)并給予認證，介紹一下NIDCAP的培訓(xùn)和認證過程？

Als教授 NFI已經(jīng)在全球認證了21個NIDCAP培訓(xùn)中心，其中美國9個，歐洲11個，阿根廷1個。通過科學認證的NIDCAP醫(yī)護模式，除了確保早產(chǎn)兒及其家庭具有更高的生活質(zhì)量之外，還節(jié)省了醫(yī)療和教育花費，同時也增加了工作人員的信心。NIDCAP體系需要強化培訓(xùn)一個跨學科的核心隊伍并保證所需要的財政預(yù)支和時間投入。最重要的是確保可持續(xù)性，這就需要對工作人員進行培訓(xùn)和持續(xù)深入的教育。

2011年NFI在其開放的網(wǎng)站(www.nidcap.org)對NIDCAP嬰兒室認證項目(NIDCAP Nursery Certification Program，NNCP)給出正規(guī)的評估工具——NIDCAP嬰兒室評估和認證規(guī)范量表手冊(NNCCS)，由嬰兒室4大主要功能(嬰兒醫(yī)護、家庭照護、工作人員照顧和環(huán)境)集合成的121個量表、4個相關(guān)的分類匯總量表和1個全面的嬰兒室總結(jié)量表組成。各個量表為專業(yè)人員和工作人員在給予這些照護時提供的個體化程度、家庭為中心、發(fā)育支持的程度水平進行5等級評分，5等級代表了NIDCAP實施的水平或程度，①傳統(tǒng)的，常規(guī)的醫(yī)護；②開始實施NIDCAP，最小化程度的實施；③NIDCAP實施不一致，中等程度的實施；④完整良好程度的NIDCAP實施；⑤高水平協(xié)調(diào)的、優(yōu)質(zhì)的NIDCAP實施。

NIDCAP是一個多方面的服務(wù)工具：①聚焦和指導(dǎo)NIDCAP總培訓(xùn)導(dǎo)師、培訓(xùn)師、專業(yè)人員、嬰兒室工作人員和領(lǐng)導(dǎo)者，以便維護發(fā)育醫(yī)護各方面的整合；②記錄嬰兒室當前的醫(yī)護水平并追蹤嬰兒室發(fā)育性醫(yī)療的運用和進展；③檢查環(huán)境與嬰兒、家庭、員工能力及滿意度之間的關(guān)系；④促進嬰兒室所照護的嬰兒和家庭的短期與長期發(fā)展；⑤識別嬰兒室體系獨特的優(yōu)勢，尋找存在的問題并提供指導(dǎo)以推動進一步的發(fā)展；⑥根據(jù)是否達到認證標準，正式對醫(yī)護質(zhì)量進行評估和分級。成為NFI認證的NIDCAP嬰兒室，意味著在以NIDCAP為基礎(chǔ)的發(fā)育醫(yī)療模式中提供了一個動態(tài)環(huán)境及專業(yè)醫(yī)療和護理的充分整合，并深入到積極熟練的相互尊重、護理、養(yǎng)育，及與嬰兒、家庭、專業(yè)人員和工作人員的合作中。

NIDCAP和APIB培訓(xùn)的專業(yè)人員包括新生兒學家、行為兒科學家和兒科的NICU神經(jīng)學家、心理學家、高級護士、治療師、幼兒教育專家、早期干預(yù)專家、社會工作和特殊教育專業(yè)人員。完成NIDCAP模式的成功實施和持續(xù)發(fā)展往往是一個數(shù)年的過程，是對由NICU專業(yè)人員和工作人員組成的、專注的、合作的核心隊伍的深入培訓(xùn)。

曹云教授 如果想申請NIDCAP認證，需要具備哪些資質(zhì)、準備什么材料并開展哪些工作？

Als教授 NNCP 啟動的基本資格標準：①政府認證許可的醫(yī)院和護理機構(gòu)，而且是重癥的、特殊護理的、早產(chǎn)兒和足月兒的護理機構(gòu)；②具有全日制的從事NIDCAP專業(yè)的人員。

提供NNCCS證據(jù)：①嬰兒室/醫(yī)院診療常規(guī)，操作手冊；②醫(yī)院地圖和嬰兒室規(guī)劃；③以照片、視頻剪輯和錄音形式提供，醫(yī)院和嬰兒室的設(shè)施和護理，護理裝飾，工作人員間或與家長的溝通的分數(shù)曲線(模板)；④工作人員培訓(xùn)資料/大綱等；⑤家長教育資料和滿意度檔案等；⑥家長/工作人員反饋的文字或(和)錄音或(和)視頻記錄；⑦醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖，目標陳述，多學科的評估表等。

引進NIDCAP項目的過程一般需要5年時間，這個過程很細致很繁復(fù)，每一步都有規(guī)范，最終需要接受評估及認證。但引進NIDCAP過程其實是對發(fā)育支持理念的輸注，經(jīng)歷這一過程，即使未獲得認證，對于NICU中的醫(yī)護人員也是極有幫助的。

6 在中國開展NIDCAP的思考

曹云教授 據(jù)WHO 2013年的全球早產(chǎn)報告，中國早產(chǎn)兒絕對數(shù)量在全球排第2位，每年約有120萬早產(chǎn)兒出生。研究顯示：與未關(guān)注發(fā)育支持的NICU比較，在提供高質(zhì)量發(fā)育支持的NICU，VLBW早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局更好。我們前期的研究對2個不同階段VLBW早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局進行比較，引進發(fā)育醫(yī)護模式后，早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局得到改善，表現(xiàn)為糾正年齡18～24月齡神經(jīng)發(fā)育評分較高。促進早產(chǎn)兒發(fā)育的醫(yī)療項目目前在發(fā)達國家已是NICU常規(guī)開展的項目，很高興在中國已開始這方面的實踐及研究，黑教授的團隊在家庭參與式照護方面做了很多工作。

黑明燕教授 加拿大多倫多西奈山醫(yī)院NICU開展的FICare初期研究成果斐然，目前已在加拿大全境開始了多中心的研究，結(jié)果顯示：干預(yù)組早產(chǎn)兒體重增長更快，院內(nèi)感染發(fā)生率較低，母乳喂養(yǎng)率更高。FICare的中心思想是：①母親應(yīng)該是孩子在院期間護理的幫手，②母親護理早產(chǎn)兒的技能應(yīng)該從在院期間就開始學習和培訓(xùn)，③NICU應(yīng)改變相應(yīng)政策和改進病房環(huán)境以鼓勵父母在床旁摟抱早產(chǎn)兒進行KC，④NICU應(yīng)該接受相應(yīng)培訓(xùn)以便于能有效指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母安全地參與在院期間患兒護理，⑤NICU所有醫(yī)護人員應(yīng)對該護理模式持支持態(tài)度。

我們目前在進行的一項多中心RCT研究，探討家長參與NICU在院期間護理模式對病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒疾病結(jié)局的成本效益，以評估在中國Ⅱ級NICU實行FICare的可行性及FICare對病情穩(wěn)定早產(chǎn)兒預(yù)后的影響。期望通過這項研究為這一醫(yī)療模式在中國的實施提供循證依據(jù)。我們在先對護士進行有效培訓(xùn)，然后再對家長進行足夠指導(dǎo)的前提下，允許家長進入NICU參與早產(chǎn)兒住院期間非醫(yī)療性常規(guī)生活護理。

國外在從允許家長進入至所有患兒的家長都進入病房，這個過程大概平均是30年，這在中國是個巨大的挑戰(zhàn)，需要共同努力，逐漸推進。

Als教授 讓家長進入新生兒病房是重要的第一步，發(fā)育支持醫(yī)護模式的另一重要環(huán)節(jié)是如何對患兒進行發(fā)育支持醫(yī)護，還是應(yīng)該學習NIDCAP基于神經(jīng)發(fā)育基礎(chǔ)上為早產(chǎn)兒提供適宜的個體化發(fā)育支持的醫(yī)護方案。

黑明燕教授 謝謝Als教授的建議。確實，NIDCAP還有很多要學習，要讀懂患兒的行為還有很長的路要走。

曹云教授 非常感謝各位為中國的醫(yī)護工作者帶來NIDCAP的發(fā)育醫(yī)療模式理念，也希望基于NIDCAP的發(fā)育醫(yī)療模式能盡快在中國大陸開展。謝謝各位！

(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.001

Heidelise Als 哈佛醫(yī)學院，波士頓兒科醫(yī)院心理學； Stéphane Sizonenko 瑞士日內(nèi)瓦大學醫(yī)院兒童青少年發(fā)育醫(yī)學系； 黑明燕 中南大學湘雅三醫(yī)院新生兒科 長沙，410013； 曹云，胡曉靜 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科 上海，201102

曹云，E-mail：yuncaochina@hotmail.com

2015-07-12

2015-09-28)