李 卓，葉木石，張康妹，唐偉雄，柳建軍

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001)

前列腺癌(Prostate cancer)是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。在美國等西方國家，前列腺癌已成為男性惡性腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤類型［1］。在我國，近年來前列腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［2］。目前對前列腺癌的治療主要以根治性手術(shù)為主，但由于前列腺癌發(fā)病隱匿，癥狀、體征和輔助檢查易與良性前列腺增生混淆，早期不易診斷，確診時多數(shù)已屬中晚期，失去了前列腺根治性切除的機會，只能采取綜合療法。前列腺特異性抗原(PSA)［3］和α－甲?；o酶A消旋酶(P504S)［4～6］被認為是前列腺癌的腫瘤標志物，對前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)診斷起重要作用。本研究觀察和比較康士德(比卡魯胺)聯(lián)合諾雷德(戈舍瑞林)對中晚期前列腺癌患者術(shù)后的療效及對患者血清PSA和P540S的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月我院泌尿外科收治的前列腺癌患者63例。男性，年齡59～78歲，Gleason分級:＜6分，23例;大于6分小于8分，20例，大于8分，9例;所有患者腫瘤病理分期均為Ⅲ期和Ⅳ期，卡氏(KPS)評分＞60分，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(術(shù)前通過影像學MIR或淋巴活檢診斷)或骨轉(zhuǎn)移，無合并前列腺癌以外的原發(fā)惡性腫瘤，無嚴重的心血管疾病及肺功能不良，無嚴重出血傾向或血液凝固性疾病等，無伴有精神性疾病或老年性癡呆癥，簽署知情同意書并配合治療。上述患者根據(jù)數(shù)字隨機法分為對照組和觀察組。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 術(shù)前經(jīng)彩色B超定位會陰前列腺穿刺活檢(8～12針)病理檢查提示前列腺癌，所有患者均行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)，同時行經(jīng)陰囊雙側(cè)睪丸切除術(shù)。采用英國佳樂(Gyms)公司全套雙極等離子電極或珠海司邁公司全套雙極等離子電極與影像系統(tǒng)，30°內(nèi)窺鏡，27F外鞘，電凝功率80 W，電切功率160 W。用生理鹽水作為沖洗液，沖洗液平面距手術(shù)臺66 cm。直視下置入電切鏡，可見所有患者均有列腺部尿道結(jié)構(gòu)失常，各葉不規(guī)則，部分突入膀胱，后尿道梗阻，后尿道黏膜充血。采用分段切除法切除前列腺，首先汽化電切中葉，向膀胱頸方向緩慢切割到精阜處，切割深度至膀胱頸口環(huán)狀纖維和前列腺外科包膜，以此為標志切割中葉、兩側(cè)葉，最后修整前列腺尖部，使后尿道成一寬敞圓形平整的通道。TUPKP術(shù)后行經(jīng)陰囊縱隔切口鞘膜囊外或陰囊雙切口發(fā)切除雙側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，4～5天后拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 藥物治療 對照組患者術(shù)后給予諾雷德(醋酸戈舍瑞林)植入劑，每28 d在腹前壁皮下注射1次，每次3.6mg，持續(xù)3個月;觀察組患者術(shù)后在給予諾雷德(醋酸戈舍瑞林)植入劑基礎(chǔ)上加服比卡魯胺片(康士德)50mg，每天1次，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標 術(shù)后采用免疫組化SP法評估患者前列腺組織中PSA和P540S的表達;放射免疫法測定患者治療前及治療3個月后血清中PSA水平;采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA法)檢測患者治療前及治療3個月后血清P504S水平。所有患者于清晨采空腹靜脈血2mL，分離血清測定;抽取血液標本前，所有患者均避免肛門指檢、導(dǎo)尿及前列腺穿刺活檢，前列腺按摩，經(jīng)直腸B超檢查等操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)予以分析和處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 63例入選患者均為男性。兩組患者在年齡、身高、體重、TNM臨床分期和國際前列腺癥狀評分(IPSS)等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者前列腺標本PSA和P540S的表達 由表2可見，63例前列腺癌患者標本中PSA的表達率為100%;其中，還有60例標本表達P540S(95.2%)，兩組患者前列腺標本中PSA和P540S的表達無明顯差異(P＞0.05)。

表2 兩組患者前列腺標本中PSA和P540S的表達

2.3 兩組患者治療前及治療3個月后血清中PSA和P540S的變化 如表3所示，兩組患者在治療前血清中PSA和P540S的含量無明顯差異(P＞0.05)。治療3個月后，對照組患者血清中PSA和P540S的含量較治療前分別下降86.0%和71.4%(P＜0.01);觀察組患者血清中PSA和P540S的含量較治療前分別下降91.7%和77.2%(P＜0.01)。而與對照組相比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在治療3個月后血清中 PSA值和 P540S值下降更為明顯(P＜0.01，P＜0.05)。

表3 兩組患者治療前及治療3個月后血清中PSA和P540S的變化

3 討論

前列腺癌是一種雄激素依賴性惡性腫瘤，雄激素去除是晚期前列腺癌有效治療手段。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合手術(shù)去勢并輔以內(nèi)分泌治療是目前普遍認可的中晚期前列腺癌的治療方法。該方案可以明顯提高患者生活質(zhì)量［7，8］，緩解下尿路癥狀，延長患者總生存期，無進展生存期和5年生存率［9，10］。血清PSA和P540S是初步篩查并監(jiān)測前列腺癌進展、療效的重要指標;PSA和P540S水平顯著降低說明內(nèi)分泌或其他抗腫瘤治療有效，反之，說明針對前列腺癌的治療效果不佳，腫瘤處于進展期［11，12］。本研究結(jié)果也顯示，TUPKP聯(lián)合手術(shù)去勢后使用諾雷德或在此基礎(chǔ)上聯(lián)用康士德治療3個月后，血清中PSA的含量較治療前分別下降86.0%和91.7%，P540S值較治療前分別下降71.4%和77.2%，可見此治療方法安全、有效。這與國內(nèi)其他研究結(jié)果基本一致［7，8］。

比卡魯胺是一種非甾體類雄激素受體(AR)阻斷劑，能與前列腺細胞核的AR競爭性結(jié)合，阻斷雙氫睪酮的生理作用，從而抑制雄激素對前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴的前列腺癌細胞的生長。孫宏斌等［13］研究發(fā)現(xiàn)康士得聯(lián)合睪丸切除可顯著下調(diào)晚期前列腺癌患者的血清PSA水平，對晚期前列腺癌有較好療效。戈舍瑞林是天然促性腺激素釋放激素的一種合成類似物，長期使用可抑制腦垂體促性腺激素的分泌，男性病人在第一次注射此藥后21 d左右睪丸酮濃度下降至去勢水平，并在以后每28 d的治療中維持此濃度，可使大多數(shù)病人的前列腺腫瘤消退，癥狀有所改善。國內(nèi)多項研究報道康士德與諾雷德兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可以最快的阻斷腎上腺產(chǎn)生的雄激素作用，使前列腺腫瘤組織快速萎縮，防止腫瘤轉(zhuǎn)移，減輕骨轉(zhuǎn)移灶的疼痛癥狀，且總體安全性和耐受性良好，其近期治療效果較好［14～16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者TUPKP術(shù)后聯(lián)合使用康士德與諾雷德3個月，血清中PSA值和P540S值均較術(shù)后單用諾雷德組明顯下降。綜上所述，康士德聯(lián)合諾雷德對中晚期前列腺癌患者術(shù)后安全有效，可明顯降低患者血清PSA和P540S的含量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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