摘要：目的 探討V征外斜的手術(shù)方法及其效果。方法 V型外斜36例，其中30例行下斜肌切斷或部分切除聯(lián)合常規(guī)水平肌手術(shù)，2例行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合常規(guī)水平直肌手術(shù)，另外4例行水平肌垂直移位聯(lián)合水平直肌手術(shù)，觀察手術(shù)前后的眼位、下斜肌功能和雙眼視覺(jué)的狀況。結(jié)果 術(shù)后第一眼位正位者35例，V征消失或緩解者32例，雙眼視功能恢復(fù)者20例。結(jié)論 下斜肌切斷或部分切除適用于下斜肌功能亢進(jìn)++以上的V征外斜，而水平直肌的垂直移位術(shù)適用于無(wú)明顯下斜肌亢進(jìn)的V征外斜。

關(guān)鍵詞：V征外斜；下斜??；手術(shù)

Abstract：Objective To study the effects of surgical procedures for V-pattern exotropia.Methods 36 cases of exotropia with V-pattern were studied.30 cases were performed the procedure of weak-ening inferior oblique and 4 cases were treated with the horizontal rectus vertical transposition.The eye position， the function of inferior oblique and the binocular vision were analyzed before surgery and after surgery. Results After surgery，orthophoria of the primary eye position was 35 cases ，disapperance of V-pattern was 32 cases， 20 cases had obtained binocular vision. Conclusion The procedure of weakening inferior oblique was most effective for V-pattern exotropia with hyperfunction of inferior oblique. The horizontal rectus vertical transposition was most effective for V-pattern exotropia without hyperfunction of inferior oblique.

Key words：V-pattern exotropia；Inferior oblique；Operation

A-V綜合征是一種亞型的水平斜視，在垂直方向上具有非共同性，即向上和向下看時(shí)水平斜視發(fā)生變化，以英文字母“A”和“V”形象而命名的一類(lèi)斜視。約占水平斜視的15～20%[1]，von Noorden認(rèn)為每3～4例斜視可有1例伴有A-V綜合征[2]，其中，國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)計(jì)均表明V征外斜是A-V綜合征中最為常見(jiàn)的一種[3-4]，因而認(rèn)識(shí)并正確處理V征外斜對(duì)矯正患者眼位、恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能具有十分重要的意義，矯正V征斜視對(duì)兒童患者雙眼單視功能的恢復(fù)極為有利，部分患者術(shù)后短期內(nèi)可因異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)消失而重建正常雙眼視 覺(jué)[5]?，F(xiàn)將我院 2009年12月～2014年06月手術(shù)治療的36例V征外斜報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組外斜 V 征病例共計(jì)36例，其中男性20例，女性16例。年齡4～42歲，平均19歲，隨診時(shí)間 1～3個(gè)月。

1.2方法 采用 1987 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組的規(guī)定，以眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)25°的斜視度比向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°時(shí)的斜視度大 （≥15△）為外斜V征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3檢查方法 所有患者矯正屆光不正。眼位檢查：角膜映光法觀察第一眼位、眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)25°、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°的斜視度，進(jìn)一步通過(guò)三棱鏡加交替遮蓋法測(cè)量分別注視33 cm和5 m的水平斜視角三棱鏡度數(shù)，同視機(jī)分別測(cè)量正前方、上方25°和下方25°的斜視角的圓周度，眼球運(yùn)動(dòng)檢查：主要檢查眼外肌功能及是否有肌肉功能亢進(jìn)情況，以+-+++為亢進(jìn)程度，方法為觀察雙眼向左、右眼下斜肌診斷眼位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)雙眼角膜的相互位置關(guān)系判斷雙眼下斜肌功能的亢進(jìn)程度，用線狀鏡和立體視覺(jué)檢查圖了解雙眼視覺(jué)功能和雙眼立體視功能情況。根據(jù)歪頭試驗(yàn)結(jié)果鑒別是否合并上斜肌麻痹，上、下斜肌功能亢進(jìn)程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[6-7]。

1.4手術(shù)方法 根據(jù)有無(wú)下斜肌功能亢進(jìn)及亢進(jìn)程度和 33 cm、5 m的水平外斜視度的檢查結(jié)果，我們采用下斜肌切斷術(shù)和下斜肌部分切除術(shù)。 聯(lián)合常規(guī)的水平直肌后退和（或）縮短術(shù)；雙眼下斜肌功能亢進(jìn)程度不等、 第一眼位上斜5°～10°者行高位眼下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)中不分離肌鞘，將下斜肌切斷并將近端縫合于下直肌顳側(cè)附著點(diǎn)處的淺層鞏膜；對(duì)不伴有下斜肌亢進(jìn)或下斜肌輕度亢進(jìn)的外斜 V 征， 我們采用水平直肌的垂直移位術(shù)，雙眼外直肌后徙并向上移位 5 mm，或單眼外直肌后徙向上 5 mm、內(nèi)直肌縮短向下移位 5 mm。本組36例患者中，其中30例行下斜肌切斷或部分切除聯(lián)合常規(guī)水平肌手術(shù)，2例行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合常規(guī)水平直肌手術(shù)，另外4例行水平肌垂直移位聯(lián)合水平直肌手術(shù)。

2結(jié)果

2.1眼位 外斜 V 征36例中30例術(shù)后上、中、下均正位，3例中、下正位，2例中、上正位，1 例上、中、下均欠矯。

2.2下斜肌功能 術(shù)后1個(gè)月，30例行下斜肌切斷或部分切除聯(lián)合常規(guī)水平肌手術(shù)中6例（ 8只眼）殘存下斜肌功能亢進(jìn) （1+）；4例行水平肌垂直移位聯(lián)合水平直肌手術(shù)者V征全部緩解，2例行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合常規(guī)水平直肌手術(shù)中無(wú)上轉(zhuǎn)受限，其中1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)眼下斜肌功能亢進(jìn)（2+）。

2.3雙眼視覺(jué) 手術(shù)前同視機(jī)檢查3例有Ⅰ級(jí)同時(shí)視功能。Bagolini線狀鏡檢查5例有雙眼視，Titmus 立體視圖檢查1例有立體視 200″。術(shù)后3個(gè)月同視機(jī)檢查6例有Ⅰ級(jí)同時(shí)視功能，4 例有Ⅱ級(jí)融合功能，3例有Ⅲ級(jí)立體視功能。Bagolini 線狀鏡檢查 15例有雙眼視，Titmus 立體視圖檢查5例陽(yáng)性。

3討論

A-V征斜視在臨床多見(jiàn)，約占水平斜視的1/3～1/4。其中外斜視V征最常見(jiàn)（46.15%），其他依次為外斜視 A征、內(nèi)斜視V征及內(nèi)斜視A征[6-8]，導(dǎo)致A-V征的病因很多，無(wú)法用一種機(jī)制解釋新有的A-V征，主要的學(xué)說(shuō)包括有水平肌學(xué)說(shuō)，垂直肌學(xué)說(shuō)，斜肌學(xué)說(shuō)等 [1]。目前普遍認(rèn)為斜肌功能異常是A-V綜合征的主要原因[9]。本組36中有32例具有明顯的下斜肌亢進(jìn)，由此可見(jiàn)外斜V征的病因可能與下斜肌除上轉(zhuǎn)作用外，還有外轉(zhuǎn)作用有關(guān)，即下斜肌亢進(jìn)時(shí)，在上轉(zhuǎn)時(shí)都會(huì)使外轉(zhuǎn)作用加強(qiáng)，而產(chǎn)生V征，近40年來(lái)眼科臨床對(duì)V征斜視的認(rèn)識(shí)取得了重大突破， 正確評(píng)價(jià)和合理處理對(duì)治療該病具有重要的臨床意義[10]。由于眼球在不同垂直的方向上的斜視角的度數(shù)不同，因而V征斜視的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)較其他類(lèi)型的共同性斜視更不穩(wěn)定。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道V征斜視術(shù)后雙眼視覺(jué)能有較好的恢復(fù)[11-13]，本組病例中雙眼三級(jí)視功能恢復(fù)者有20例。

目前常用的減弱下斜肌功能亢進(jìn)的手術(shù)方式包括下斜肌后徙術(shù)、下斜肌腱斷術(shù)、 下斜肌部分切除術(shù)及下斜肌部分切除加前轉(zhuǎn)位術(shù)等。本組病例中30例行下斜肌切斷或部分切除聯(lián)合常規(guī)水平肌手術(shù)患者中術(shù)后隨訪3個(gè)月有6例（8只眼）殘存下斜肌功能亢進(jìn) （1+）。我們推測(cè)術(shù)后下斜肌功能仍亢進(jìn)與術(shù)中殘留部分肌束有關(guān)，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)注意檢查肌束的殘留情況；局部麻醉者可于術(shù)畢時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)檢查，以輔助檢查是否有下斜肌肌束殘留，術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔，以減少周?chē)M織的損傷，從而減輕術(shù)后組織的粘連程度。

水平直肌垂直移位可以改變肌肉在鞏膜上的接觸弧與眼球轉(zhuǎn)動(dòng)中心的關(guān)系，使水平位肌肉的內(nèi)、外轉(zhuǎn)力量相應(yīng)減弱，從而矯正A-V征，本組病例中4例行水平肌垂直移位聯(lián)合水平直肌手術(shù)，術(shù)后V征全部緩解，可見(jiàn)對(duì)于無(wú)下斜肌亢進(jìn)V型斜視患者，水平直肌垂直移位術(shù)可起到確切的矯正效果。

在本組病例中，我們按常規(guī)水平斜視手術(shù)原則設(shè)計(jì)V征斜視患者的水平斜視手術(shù)， 手術(shù)效果滿意，隨訪末期26例 （72.2%）患者33 cm注視時(shí)的斜視度數(shù)<10△，水平斜視的矯正效果可發(fā)生回退，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月水平斜視度數(shù)較術(shù)后第1 w回退平均約5△。因此， 對(duì)于外斜V征患者， 手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)水平斜視應(yīng)少量過(guò)矯； 此外，應(yīng)同時(shí)考慮患者的視力、雙眼視功能狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)涉及的肌肉情況。

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