患者男性，76歲。因\"不明原因嘔血\"于2014年1月2日9時(shí)由120接送入急診科就診，接診后給予心電監(jiān)測(cè)，，測(cè)量生命體征及常規(guī)的體格檢查，體征示：血壓高，其他無(wú)特殊，醫(yī)師給予止血、抗炎、降壓等藥物治療，觀察30min后收治消化內(nèi)科。消化內(nèi)科醫(yī)生在詢問(wèn)病史時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者晨起刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)不明原因口腔吐血，先后約4h間斷性吐血，量約200ML。不伴有其他癥狀。入院診斷：①嘔血原因待查；②高血壓。查體：體溫36.5℃，血壓191/105mmHg。未訴其他不適。給予口含心痛定，急查血常規(guī)、凝血、生化及癌胚抗原均顯示正常。半小時(shí)后測(cè)血壓135/85mmHg。靜脈輸入補(bǔ)液、抗感染、止血、制酸及抑制腺體分泌等藥物治療同時(shí)注意觀察血壓情況。于當(dāng)天胃鏡檢查顯示：反流性胃炎。請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診檢查了耳鼻喉腔鏡，均顯示正常。經(jīng)過(guò)幾天的觀察和治療，患者沒(méi)有出現(xiàn)吐血現(xiàn)象，血壓各項(xiàng)指標(biāo)都正常。患者于1月6日要求出院，經(jīng)過(guò)簽字給予辦理自動(dòng)出院。2014年1月8日中午11時(shí)患者再次出現(xiàn)吐血現(xiàn)象，量約20ml。再次到消化內(nèi)科門診治療，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的口腔觀察，家屬發(fā)現(xiàn)患者牙齒上有明顯的血塊粘連，懷疑是口腔出血，醫(yī)師檢查后建議去口腔科門診檢查。由口腔科門診醫(yī)師檢查后發(fā)現(xiàn)患者假牙下牙周明顯潰瘍伴出血。經(jīng)過(guò)了解，患者的該假牙是1年前在私人診所鑲嵌的固定假牙，現(xiàn)在出現(xiàn)炎癥刺激引起潰瘍，必須取下。在征求患者及家屬同意后取下了固定性假牙，并給予棉球壓迫止血及口服抗感染藥物治療?；颊吆笃谠?zèng)]有出現(xiàn)過(guò)吐血現(xiàn)象。

2討論

吐血的主要特點(diǎn)：吐血，病證名。血從口中吐出。見(jiàn)《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》。多因嗜食酒熱辛肥、郁怒憂思、勞欲體虛等，致胃熱壅盛，肝郁化火，或心脾氣虛，血失統(tǒng)御而成。亦有因外感引動(dòng)者。吐血分為外感吐血、內(nèi)傷吐血、陰虛吐血、勞心吐血、勞傷吐血、氣郁吐血、畜熱吐血、傷胃吐血、傷酒吐血等，詳見(jiàn)各條。血由胃和食道而來(lái)，經(jīng)口吐出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)Q為吐血，也稱為嘔血。常見(jiàn)于西醫(yī)的消化性潰瘍、慢性胃炎、肝硬化、胃癌等病所致的上消化道出血。吐血可以是上消化道出血，也可以是支氣管擴(kuò)張的咯血。

嘔血的主要特點(diǎn)：是患者嘔吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰腺、膽道）急性出血所致。但也可見(jiàn)于某些全身性疾病。在確定嘔血之前，必須排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。嘔血和便血是新生兒消化道出血常見(jiàn)的重要癥狀。一般情況下，十二指腸提肌（又稱Treitz韌帶）以上的消化道出血稱上消化道出血，以嘔血（hematemesis）為主；而下消化道出血以便血（hematochezia）為主。當(dāng)下消化道的出血量較多或腸內(nèi)壓力高于胃內(nèi)壓力時(shí)，血性液可反流入胃和食管，亦可引起嘔血；反之上消化道出血量超過(guò)3ml時(shí)，也可有黑便。即黑便時(shí)可無(wú)嘔血，而嘔血時(shí)常有黑便。

確定嘔血要點(diǎn)是：①確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。②嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。③嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。④嘔血量可作為估計(jì)出瓶量的參考，但由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。⑤患者的一般情況如有否口渴、頭暈、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。⑥過(guò)去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，應(yīng)詢問(wèn)是否有肝病。

分析誤診原因有以下幾點(diǎn)：①患者吐血量約200ml。口腔出血性可能較小。容易誤診為上消化道出血引起的嘔血。②老年人理解能力較差，詢問(wèn)病史時(shí)解釋不清。并且患者對(duì)吐血和嘔血相關(guān)知識(shí)并不了解，并不能區(qū)分。③急診科時(shí)，醫(yī)師觀察不到位，患者的牙齦處潰瘍出血明顯，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有明確區(qū)分嘔血和吐血。④醫(yī)師的病史詢問(wèn)不到位，對(duì)出血觀察不到位，對(duì)疾病的重視程度不夠。⑤住院醫(yī)師較容易受初診醫(yī)師的誤導(dǎo)，而診斷成嘔血。

為避免誤診，我們建議：①提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。首診醫(yī)師應(yīng)不局限于本專業(yè)相關(guān)疾病的診斷，對(duì)老年人不典型病例應(yīng)注意鑒別診斷。②重視觀察細(xì)節(jié)。詢問(wèn)病史要全面仔細(xì)，患者家屬說(shuō)的是吐血，并不是嘔血，且患者沒(méi)有明顯的嘔吐現(xiàn)象。③加強(qiáng)觀察，特別是急診科的醫(yī)師，做好預(yù)診分檢的職能，患者是口腔的出血，卻收治消化科顯示分診不準(zhǔn)確。④經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該多次觀察患者的出血情況并明確診斷，一味的給予止血治療容易造成患者的誤診。⑤臨床醫(yī)師對(duì)原因不明的出血應(yīng)提高重視，應(yīng)加強(qiáng)觀察，認(rèn)真分析，不能只局限于本專科的問(wèn)題。同時(shí)提高各相關(guān)疾病的知識(shí)，提高判斷能力，以更好更全面的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病做出準(zhǔn)確的判斷，避免誤診，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)減少患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用。編輯/孫杰