摘要：計算機模擬病例考試是以人機交互的方式動態(tài)模擬患者診療過程，用于評價考生的臨床思維和決策能力。浙江大學醫(yī)學院經(jīng)過多年實踐，從軟件、病例的設計到質(zhì)控積累了豐富經(jīng)驗，并建成了覆蓋多個二級學科及下屬三級學科的模擬病例庫。

關(guān)鍵詞：計算機模擬病例考試；CCS；設計

1計算機模擬病例考試簡述

計算機模擬病例考試（Computer-based Case Simulations，CCS）始于上世紀70年代，是以人機交互的方式對患者疾病狀況進行動態(tài)的模擬，從而實現(xiàn)模擬臨床環(huán)境下醫(yī)生對患者動態(tài)的、沒有暗示的診斷、治療和監(jiān)護的全過程。一般在病例開始時，通過計算機呈現(xiàn)患者的病情簡介、就診時的病例信息，考生通過采集病史、體格檢查、制定醫(yī)囑來完成對患者的診斷與鑒別診斷、治療，同時模擬患者的病情隨著時間、根據(jù)本身的病情和考生的干預不斷展開，直至病例結(jié)束。

2我院CCS的開展情況

浙江大學醫(yī)學院自1986年始，逐步在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中推廣和使用基于CCS的考試系統(tǒng)[1]。目前參加該考試的每年約4000人次，常用的模擬病例題達400多個，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、等多個臨床二級學科及下屬三級學科。整個考試系統(tǒng)包括軟件平臺和模擬病例兩方面，其中模擬病例的設計與質(zhì)控是關(guān)鍵。

2.1病例設計 模擬病例一般依照由臨床專家確定的病例模板，并按照以下思路進行設計。

2.1.1模擬病例組織形式 一般每個病例下設8～10個提問，每個提問下設8～10個備選答案，同時以文本、多媒體等形式輔以必要的體檢、輔助檢查、生活習慣、家庭背景等信息，見圖1。

圖1

2.1.2備選答案及評分 分3類，正確答案指有益于確定診斷或患者病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，選中得分；錯誤答案指錯誤或加速患者病情惡化的行為，選中倒扣分；無效答案指其他行為，選與不選均不得分不扣分。

2.1.3試題內(nèi)容依照教學或考試要求，選擇常見疾病，并將臨床基本理論和知識、人文等貫穿于各提問中。

2.1.4試題的組織 切合臨床實際，一般按如下順序進行，見圖2。

圖2

2.2病例質(zhì)量控制 為保證病例的質(zhì)量，設計好的模擬病例將依次進行專家測試、小樣本測試和年度的審核。

2.2.1專家測試 采用似PDCA的循環(huán)過程，見圖3，包括病例設計者自測、各科臨床醫(yī)師（非病例設計者）實測，測試內(nèi)容主要包括：①病例設計結(jié)構(gòu)與內(nèi)容：主要是真實臨床情境的模擬度；內(nèi)容敘述正確并提供了必須的線索；提問的前后銜接；答案選項之間相互獨立，且無暗示性答案等；②其它：包括題量與所需時間配比；多媒體資料的質(zhì)量；測試目標的契合度、合理性和有效性；病例的難易度；病例取樣的代表性；術(shù)語等。

圖3

2.2.2小樣本測試 組織醫(yī)學生進行小樣本的實際考試測試，從教育測量學層面，進行信度和效度分析，從而剔除不符合要求的病例，減少考試的系統(tǒng)誤差。①信度指考試結(jié)果的準確程度[2]。采用重測信度作為分析方法，具體是請考生隨機分成兩組，并按不同順序以兩種不同答題方式（書面試卷、人機對話模式）回答相同病例，發(fā)現(xiàn)兩種答題方式的相關(guān)程度很高，具有較好的信度。②效度指考試結(jié)果能否準確地表明所要測量的特征或功能的程度[2]，主要有以下幾方面：？訩表面效度指從外表看就可以明白考試是要測量什么[2]。CCS通過計算機對患者疾病狀況進行動態(tài)的模擬，考生通過人機對話完成對模擬患者進行診療，因此考試本身就具有很高的表面效度。？訪內(nèi)容效度指考試內(nèi)容與目標的一致性[2]。在病例設計伊始就參照教學或考試大綱，限定了病種范圍，確保選擇有代表性樣本，并通過專家判斷法保證了試題的質(zhì)量，因此內(nèi)容效度也很高。？訫效標-關(guān)聯(lián)效度是將測試分數(shù)和某效標分數(shù)相比較，分析考試成績（效標）之間的一致程度，常把此作為檢驗考試能否成為標準化考試的一種手段[2]。通過將CCS考試成績與OSCE、理論綜合考成績進行關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)具有較高的效度，這與國內(nèi)其它學者的研究結(jié)果相似。

2.3年度審核 主要是利用每年的考試成績進行大數(shù)據(jù)量的難易度、區(qū)分度分析，淘汰部分難度過高、區(qū)分度過低的病例，并根據(jù)難易度、區(qū)分度調(diào)整考試病例的組成，使難度基本成正態(tài)分布，中等難度題目較多。

3存在的主要問題與對策

3.1考試操作模式仍帶有或多或少的\"提示\"或\"暗示\"作用 理想的CCS考試是\"沒有提示的、以時間為主線\"的，但目前在答題時一般采用多選題的形式，相應的答案被限定在選項之內(nèi)，存在或多或少的\"提示\"。當然它不同于普通的多選題考試，其設計思路是模擬臨床實境，并強調(diào)綜合應用，要求綜合主訴、體癥、輔助檢查進行判斷。多年的實踐表明，應用CCS能較好地實現(xiàn)了考試目標，同時保證了考試的科學性和客觀性。另外也可通過良好的病例設計來盡量減少答題時的\"提示\"作用。

美國的CCS一般采用\"自由文本錄入\"和\"彈出菜單選擇\"兩種方式[3]，前者主觀題，受信息技術(shù)限制，閱卷較為困難；而后者與多選題同樣有或多或少的\"提示\"作用。

3.2時間設置 理想的CCS由考生控制模擬時間的推進，患者病情會根據(jù)時間的進展、自身的情況和考生的干預措施發(fā)生相應變化[3]。從這里可以看出，模擬時間的關(guān)鍵在于時間是不斷延伸的、不可逆轉(zhuǎn)的，亦即\"只可前進，不可后退\"。因此對時間的模擬主要是通過設置考試形式為單向前進的考試來進行的，也就是說，所有執(zhí)行的操作都是不可更改的，這與臨床實際工作的思維相符。

3.3考題是開放、多向的 理想的CCS中，患者的病情是隨著時間和考生的干預而變化的，但目前我們做的只是既定的有限的開放，即在病例設計時，專家針對該病例，將臨床上常見的各種正確或錯誤的診療處理及由此引起的后果加入病例提問中，以考查考生的臨床能力，期間未考慮考生的干預。

主要原因在于過于開放、多向的病例，其軟件設計、病例設計的復雜程度和難度是以幾何倍數(shù)增加。因此需要在開放和多向性、復雜度和難度之間，結(jié)合臨床實際情況找到一個平衡點。

3.4病例重復使用問題 由于新病例開發(fā)難度大，所以在CCS考試中，病例往往是重復使用的，這樣就有可能對整個考試的客觀性和公正性產(chǎn)生質(zhì)疑。早在1999年，Thomas G Lynch就對CCS重復使用的問題進行了研究，當時使用的8個病例在連續(xù)兩年的考試中是重復使用的，結(jié)果顯示病例的重復使用并未對考生成績產(chǎn)生顯著影響[4]。我們自己在分析中也發(fā)現(xiàn)，同一批考生，前后組的成績未明顯發(fā)生變化。這可能與模擬病例是以考查臨床能力的綜合運用而非記憶為主有關(guān)。

綜上所述，CCS考試作為現(xiàn)代醫(yī)學評價臨床能力的一種方法，必將隨著進一步的研究與發(fā)展得到更加廣泛的應用，而優(yōu)秀的病例設計將是保證考試質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

參考文獻：

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編輯/肖慧