【摘要】目的：探討標(biāo)準(zhǔn)化病人在普外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年5月至2014年12月到我院普外科臨床見習(xí)的學(xué)生共60人為研究對象，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法、對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。課后對兩組見習(xí)生采用調(diào)查問卷及成績考核的形式進(jìn)行教學(xué)效果評價(jià)。結(jié)果：采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法能明顯提高教學(xué)效果，顯示標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法是一項(xiàng)非常有潛力的教學(xué)方法，值得進(jìn)一步完善和探索。

關(guān)鍵詞 標(biāo)準(zhǔn)化病人 普外科 教學(xué)

中圖分類號：R197.323.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 ：A

普外科實(shí)踐教學(xué)是外科教學(xué)的重要部分，理論結(jié)合實(shí)際始終是教育的目的與宗旨，普外科教學(xué)注重實(shí)用性。普外科疾病以急腹癥多見，具有病種多、病情急、病情復(fù)雜多變、診斷困難等特點(diǎn)，學(xué)生見習(xí)時很難碰到相應(yīng)類型、相應(yīng)病期的病人；問診和查體，常造成患者不適并涉及患者隱私，患者對見習(xí)生往往缺乏信心，不予配合；進(jìn)入臨床的見習(xí)生逐年增多，隨著醫(yī)患矛盾的緊張，患者常常不愿成為實(shí)習(xí)對象[1]。使普外臨床見習(xí)教學(xué)工作的開展遇到很大阻力，使見習(xí)生對普外科疾病的認(rèn)識難度增加，使見習(xí)生提高臨床技能操作水平及醫(yī)患溝通能力更加困難，不利于醫(yī)學(xué)生動手能力培養(yǎng)、不利于高素質(zhì)優(yōu)秀醫(yī)生的培養(yǎng)[2]。為了解決這一難題，提高見習(xí)生對普外科常見病的問診技巧及操作技能、病史采集能力及與病人溝通的能力，完美地完成大綱規(guī)定的教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)高素質(zhì)優(yōu)秀的醫(yī)師，我院普外科教研組初步嘗試把標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種教學(xué)輔助手段在我院普通外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中使用，以提高見習(xí)生的溝通能力、臨床操作技能及綜合能力為目標(biāo)以期望達(dá)到有效培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)生的目的，探索一全新的醫(yī)學(xué)見習(xí)生培養(yǎng)模式。

1研究對象和方法

1.1 研究對象 選取2014年5月至2015年12月在我院普外科見習(xí)的學(xué)生60人為研究對象，對照組30人、實(shí)驗(yàn)組30人。所有見習(xí)生均為醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生，共分5批入科見習(xí)，每批見習(xí)學(xué)生12人，隨機(jī)分成二組，每組6人。標(biāo)準(zhǔn)化病人3位，模擬急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎。

1.2研究方法和實(shí)施步驟

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

從我院招募并應(yīng)用于臨床本科畢業(yè)生結(jié)業(yè)技能考核的標(biāo)準(zhǔn)化病人中挑選出3名作為培訓(xùn)對象。要求挑選的標(biāo)準(zhǔn)化病人具備同情心、時間觀念良好、體能好并有一定的責(zé)任感，愿意接受一定程度的體格檢查并具有良好的溝通技能，具備較好的表演才能。對選出的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行3種急腹癥的模擬，教授其外科急腹癥的相關(guān)基礎(chǔ)知識； 對表演進(jìn)行培訓(xùn)并解析劇本要點(diǎn)。經(jīng)過臨床考核合格后應(yīng)用于到普外科臨床見習(xí)教學(xué)中。

1.2.2 將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于見習(xí)生的臨床教學(xué)及考核

在相同的授課時間內(nèi)對照組按照教學(xué)大綱的要求采用傳統(tǒng)的講授為主的教學(xué)方式并結(jié)合病房見習(xí)的方式進(jìn)行教學(xué)；實(shí)驗(yàn)組根據(jù)教學(xué)大綱的要求，由帶教教師從臨床采集典型臨床病例并對其整理使其成為標(biāo)準(zhǔn)化病案，由帶教教師熟悉并掌握標(biāo)準(zhǔn)化病案的相關(guān)臨床資料。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)時先由教師講授急腹癥的基礎(chǔ)知識，然后標(biāo)準(zhǔn)化病人配合學(xué)生完成病史的采集和查體。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中要將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識、溝通技能、操作技能及人文關(guān)懷貫穿于其中，鼓勵學(xué)生和標(biāo)準(zhǔn)化病人間的交流和討論。最后，由教師點(diǎn)評示教并帶領(lǐng)學(xué)生分析病例。課終對兩組學(xué)生掌握普通外科疾病的問診、查體、處置情況進(jìn)行考核并讓每個學(xué)生完成一份病歷，并予以修改。

1.3 效果評估

課后由教師對全體見習(xí)生問診、查體、處置情況及病歷書寫情況并結(jié)合教學(xué)滿意度問卷調(diào)查進(jìn)行效果評判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 IBM SPSS 21軟件分析評估和評價(jià)結(jié)果

2 結(jié)果與分析

結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組見習(xí)生的測試成績明顯高于對照組（P<0.5 ），見表1。實(shí)驗(yàn)組在對教學(xué)滿意度意見上于對照組無明顯差異（P>0.5）見表2。結(jié)果表明采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法能明顯提高教學(xué)效果。

表1 實(shí)驗(yàn)組、對照組測試成績比較（P<0.5）

組 別 n 成績

對照組 30 76.61±3.42

實(shí)驗(yàn)組 30 86.55±4.35

表2 實(shí)驗(yàn)組、對照組對教學(xué)滿意度比較（P>0.5）

組別 n 滿意 一般 不滿意

對照組 30 27 3 0

實(shí)驗(yàn)組 30 28 2 0

3 討論

目前醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力很大，一方面隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招畢業(yè)生人數(shù)較過去明顯增加，另一方面，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生整體素質(zhì)下滑，主要是實(shí)踐及動手能力下降。導(dǎo)致實(shí)踐及動手能力下降原因是臨床實(shí)習(xí)時以帶教老師講解示范學(xué)生被動接受為主，見習(xí)生僅通過聆聽理論知識和觀察老師操作演示并不能很好理解臨床知識，不能有效掌握體格檢查技能，產(chǎn)生了一批高分低能的學(xué)生，在眾多的畢業(yè)生中無法成功就業(yè)，或是就業(yè)后無法勝任臨床工作，我們醫(yī)學(xué)院校教育以服務(wù)于臨床為目的，如果畢業(yè)生無法進(jìn)入臨床工作，那么我們的教育是失敗的，為了避免上述結(jié)果，我們臨床見習(xí)生教學(xué)以實(shí)踐及動手能力培養(yǎng)為主，但普外科以實(shí)踐及動手能力培養(yǎng)為主的教學(xué)實(shí)施起來困難重重：其一，見習(xí)學(xué)生眾多，患者數(shù)量無法滿足學(xué)生實(shí)習(xí)的需要。其二，普外科疾病多為急腹癥，患者發(fā)病無固定時間，發(fā)病時情況緊急無法進(jìn)行教學(xué)，患者痛苦不愿配合教學(xué)查體演示，患者病情危重不適合作為教學(xué)對象以免延誤病情。其三，非急腹癥患者有時以涉及個人隱私為由而拒絕提供相應(yīng)病史及體格檢查。其四，隨著人們生活水平及保健意識的提高，疾病譜也發(fā)生了變化，許多過去多發(fā)的常見的疾病目前臨床明顯減少，常常因缺乏可供見習(xí)的病人使臨床習(xí)教學(xué)無法進(jìn)行，使見習(xí)帶教工作處于困境之中[3]。若按以往的見習(xí)方式，觀看錄像帶、開展病例討論則無法達(dá)到以實(shí)踐及動手能力培養(yǎng)為主的教學(xué)目標(biāo)，在此情況下，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法很好的彌補(bǔ)了上述教學(xué)中的缺陷和不足。

準(zhǔn)化病人教學(xué)法又被稱為真人模擬病人教學(xué)法，此方法最早產(chǎn)生于美國，后在歐美國家比較流行。我國在上世紀(jì)末開始引入該教學(xué)法，但沒有廣泛開展。準(zhǔn)化病人教學(xué)法顧名思義就是由健康人根據(jù)需要扮演成有某些特定癥狀的病人。這些扮演者要經(jīng)過專門系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化地訓(xùn)練，以保證這些“假病人”能夠十分準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)疾病的典型癥狀，例如進(jìn)入病室的姿勢、就診時的面部表情、查體時身體的體位、觸診時疼痛程度的演示及相應(yīng)病史和癥狀的自述等[4]。而見習(xí)生則扮演“準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)這些“病人”表現(xiàn)出來的癥狀進(jìn)行疾病的診療，如詳細(xì)采集病史、全面體格檢查及分析判斷病情，最終做出疾病的正確診斷。我們將準(zhǔn)化病人教學(xué)法引入普外科臨床見習(xí)教學(xué)后，有效的緩解了臨床見習(xí)患者資源緊缺現(xiàn)狀，極大的增加了見習(xí)生與“病人”接觸的機(jī)會，傳統(tǒng)教學(xué)中存在的病源不足、病人不合作、不能多次反復(fù)利用的問題迎刃而解。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法使每個見習(xí)生都能親自動手操作，解決了見習(xí)生理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端 。在臨床技能考核評估時，準(zhǔn)化病人作為強(qiáng)有力的技能考核手段，可以考核許多筆試不能評價(jià)的技能，如與患者的交流能力、 醫(yī)患溝通技巧，體格檢查的手法等[5]，標(biāo)準(zhǔn)化病人典型的病史、癥狀和體征具有相對穩(wěn)定性，實(shí)習(xí)生面對的都是相同的“病人”，能夠更公平、更全面、更客觀、更準(zhǔn)確的判斷出見習(xí)生對技能的掌握程度，改變了見習(xí)生“死讀書，讀死書，高分低能”的現(xiàn)象。并且有助于鍛煉見習(xí)生的臨床邏輯思維能力及培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，因?yàn)榱己玫倪壿嬎季S能力及醫(yī)患溝通能力不僅需要學(xué)習(xí)豐富的理論知識，而且需要在實(shí)踐中不斷磨練，這些能力為將來成為一名優(yōu)秀合格的醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法使見習(xí)生的主體地位得以體現(xiàn) ，見習(xí)生作為學(xué)習(xí)的主體，“病人”為見習(xí)生服務(wù)，滿足見習(xí)生的一切需求，因此，使教學(xué)氣氛活躍，增強(qiáng)了見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，使之變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)見習(xí)生主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)在相應(yīng)的有效學(xué)習(xí)時間內(nèi)，兩組間的成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)可以明顯提高見習(xí)生的臨床技能水平、理論水平及醫(yī)患溝通能力。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)法在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢日趨明顯，為見習(xí)生順利成長為合格醫(yī)生搭建了一個良好的平臺，是一項(xiàng)非常有潛力的教學(xué)方法，值得我們在臨床實(shí)踐教學(xué)中進(jìn)一步完善和探索。

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