摘要：目的：分析門診處方臨床診斷所存在的問題，并探討有效的解決對策。方法：對2014年1月～2014年12月我院門診的1932張?zhí)幏竭M(jìn)行回顧性分析，對存在不規(guī)范臨床診斷的門診處方加以甄別，計算不規(guī)范臨床診斷門診處方的所占比例，并分析發(fā)生原因。結(jié)果：經(jīng)分析，61張?zhí)幏酱嬖谂R床診斷不規(guī)范的問題，所占比例約為3.16%。對門診處方臨床診斷不規(guī)范的原因加以分析，具體包括臨床診斷不完整、處方存在藥品相互作用及配伍禁忌、名稱使用不規(guī)范、臨床準(zhǔn)斷中欠缺病因及部位、電腦錄入錯誤和處方準(zhǔn)斷描述過于簡單等。結(jié)論：嚴(yán)格落實(shí)《處方管理辦法》、強(qiáng)化醫(yī)生知識培訓(xùn)與學(xué)習(xí)、加強(qiáng)處方審核與監(jiān)督管理等對策，將有助于降低門診處方臨床診斷問題的發(fā)生風(fēng)險，確?；颊甙踩?。

關(guān)鍵詞：門診處方 臨床診斷 問題 解決對策

[中圖分類號]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0583-02

依據(jù)《處方管理辦法》第二條的相關(guān)界定，處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方是臨床醫(yī)生針對患者用藥所開具的書面文件，同時也是藥師調(diào)配藥品的重要依據(jù)，且具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。不規(guī)范、不合理的臨床診斷，將直接對處方質(zhì)量構(gòu)成負(fù)面影響，并給患者帶來不必要的治療風(fēng)險。我科針對門診處方臨床診斷所存在的問題進(jìn)行調(diào)查、歸納、分析和總結(jié)，并制定了有針對性的解決對策，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料隨機(jī)選取2014年1月-2014年12月我院門診的1932張?zhí)幏剑瑢λ刑幏竭M(jìn)行回顧性分析，對存在不規(guī)范臨床診斷的門診處方加以甄別，計算不規(guī)范臨床診斷門診處方的所占比例，并分析發(fā)生原因。

1.2結(jié)果對1932例門診處方加以分析，其中61張?zhí)幏酱嬖谂R床診斷不規(guī)范的問題，所占比例約為3.16%。對門診處方臨床診斷不規(guī)范的原因加以分析，如表1所示，具體包括臨床診斷不完整、處方存在藥品相互作用及配伍禁忌、名稱使用不規(guī)范、臨床準(zhǔn)斷中欠缺病因及部位、電腦錄入錯誤和處方準(zhǔn)斷描述過于簡單等。

2.具體原因分析

2.1臨床診斷不完整經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，臨床診斷不完整最為常見，某些患者因罹患疾病≥2種，臨床醫(yī)生處方中雖采用了2種以上治療方式，但卻未完整的注明所有準(zhǔn)斷。如醫(yī)生針對同時罹患高血壓和糖尿病的患者，開具了抗高血壓和降血糖的藥物，處方中卻缺乏糖尿病或高血壓的相關(guān)診斷。

2.2處方存在藥品相互作用及配伍禁忌對門診處方加以分析，處方中存在藥品相互作用及配伍禁忌的問題也屢見不鮮。如處方中，同時采用蒙脫石散和頭孢克洛進(jìn)行治療，二藥同服將影響頭孢克洛的藥效。重復(fù)使用同類藥物的現(xiàn)象也十分常見，如處方中同時開具賽庚定和西替利嗪，二者均屬于抗過敏藥品，同時應(yīng)用將導(dǎo)致用藥劑量過大，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

2.3名稱使用不規(guī)范名稱使用不規(guī)范主要體現(xiàn)在對疾病加以隨意簡寫，如將“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”?！凹毙陨虾粑栏腥尽闭_的英文縮寫為“AURI”，卻常被誤寫為“URI”。依照《處方管理辦法》規(guī)定，處方中僅可使用藥品通用名稱，而某些醫(yī)生卻習(xí)慣用藥品商品名稱。

2.4臨床準(zhǔn)斷中欠缺病因及部位處方中的臨床診斷欠缺具體病因也十分常見，如處方中僅簡單注明“陰道炎”，卻未明確具體為“霉菌性陰道炎”或是“細(xì)菌性陰道炎”。臨床診斷欠缺對部位進(jìn)行描述，如對于四肢骨折患者，在處方中僅注明“臂部骨折”，卻未具體為“尺骨骨折”或是“橈骨骨折”。

2.5電腦錄入錯誤由于就診量大，很多醫(yī)生在電腦中錄入處方時，常會出現(xiàn)錯誤，且不易察覺。尤其是針對很多年齡較大醫(yī)生，計算機(jī)操作水平相對較差，電腦錄入錯誤頻出。

2.6處方準(zhǔn)斷描述過于簡單處方中的臨床診斷描述過于簡單，僅就臨床癥狀做出描述，如“發(fā)熱”、“腹脹”、“腰痛”和“腹痛”等，卻未就具體疾病做出診斷，因此難以反映患者的真實(shí)疾病狀況，導(dǎo)致盲目用藥，影響患者治療的安全性。

3.解決對策

3.1嚴(yán)格落實(shí)《處方管理辦法》為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥和保障醫(yī)療安全，2007年衛(wèi)生部發(fā)布了《處方管理辦法》，對處方管理的一般規(guī)定、處方的開具、調(diào)劑、監(jiān)督管理和法律責(zé)任等均做出了明確規(guī)定，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行。如處方書寫應(yīng)字跡清楚，且不得涂改；藥品名稱應(yīng)使用規(guī)范的中文名稱，若無中文名稱則可使用規(guī)范的英文名稱進(jìn)行書寫；臨床診斷填寫應(yīng)符合清晰和完整的要求，并與病歷記載相一致等。

3.2強(qiáng)化醫(yī)生知識培訓(xùn)與學(xué)習(xí)強(qiáng)化醫(yī)生相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，包括醫(yī)療基礎(chǔ)知識、疾病分類知識和醫(yī)療法律知識等。如針對臨床醫(yī)生，可開展ICD-10的相關(guān)知識內(nèi)容的培訓(xùn)，以使醫(yī)生有效掌握臨床診斷的選擇原則和書寫規(guī)范等。此外，針對計算機(jī)操作水平較低的醫(yī)生，也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的計算機(jī)知識培訓(xùn)，從而降低錄入錯誤的發(fā)生率。

3.3加強(qiáng)處方審核與監(jiān)督管理明確藥師的工作職能，進(jìn)而有效發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的指導(dǎo)作用。如藥師在處方調(diào)劑的過程中，應(yīng)對處方進(jìn)行仔細(xì)審核，如發(fā)現(xiàn)臨床診斷不規(guī)范、不完整，處方用藥不合理，欠缺病因及部位等問題時，應(yīng)立即與醫(yī)生進(jìn)行溝通，并對處方臨床診斷問題及時加以糾正。此外，為規(guī)范處方臨床診斷管理，醫(yī)院應(yīng)定期對不合格處方予以院內(nèi)公布和通告，并建立嚴(yán)格的獎懲制度，提高醫(yī)生的責(zé)任意識，以降低處方臨床診斷問題的發(fā)生風(fēng)險，確保患者安全。