心房撲動(dòng)（AF簡稱房撲）為快速、規(guī)則的房性心律失常，其發(fā)生率不到房顫的1/10，在患有心臟疾病者中的發(fā)生率為0.2%～1.0%。房撲的發(fā)生隨年齡增長而增多，男性多見偶爾在嬰兒或兒童中可見到房撲。對(duì)2013年10月-2014年10月收治的心房撲動(dòng)（AF）患者30例臨床治療方法分析如下

1資料與方法

1.1一般資料本組收治的心房撲動(dòng)患者30例，其中男27例，女3例，年齡22～69歲，平均46歲。其中陣發(fā)性心房撲動(dòng)19例，持續(xù)性心房撲動(dòng)11例。伴有高血壓7例，冠心病8例。其余患者X線胸片，B超檢查均未發(fā)現(xiàn)心臟異常。

1.2方法

1.2.1陣發(fā)性房撲的處理

1.2.1.1控制房撲時(shí)的心室率一般來說房撲的心室率較房顫者更難控制。首選的藥物為洋地黃制劑，單獨(dú)應(yīng)用難以控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，如聯(lián)合使用林光常排毒餐受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓），則可滿意控制心室率。胺碘酮控制心室率也同樣有效。

1.2.1.2房撲藥物藥物復(fù)律奎尼丁曾作為一線藥物，由于其嚴(yán)重副作用，現(xiàn)已被其他藥物所代替。Ic類藥物（加氟卡尼、普羅帕酮）或胺碘酮均能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲至竇律，但I(xiàn)c類藥物在治療過程中可使房內(nèi)傳導(dǎo)減慢，致房撲頻率明顯下降（可從300次/min降至<240次/min），因此對(duì)房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)作用減弱或消失，反而呈現(xiàn)1：1房室傳導(dǎo)，使心室率高達(dá)220-240次/min，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化。因此建議使用I類藥物時(shí)，劑量要足夠，使其同時(shí)對(duì)房室傳導(dǎo)有明顯的抑制作用，避免1：1房室傳導(dǎo)的發(fā)生。也可在藥物復(fù)律前，用洋地黃制劑減慢房室傳導(dǎo)，以降低心室率及避免復(fù)律藥物引起的1：1房室傳導(dǎo)所致的非?？斓男氖衣?。新的短作用的Ⅲ類抗心律失常藥物——依布利特對(duì)房撲復(fù)律特別有效，靜注后復(fù)律有效率達(dá)60%～90%。其用法為：成人體重≥60kg者，以1mg溶于5%葡萄糖50ml中靜注，如需要，10min后可重復(fù)。<60kg者，以0.01mg/kg按上法應(yīng)用。因該藥使QT間期延長，靜注時(shí)及注射后短期內(nèi)有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn)，因此用藥時(shí)及用藥后必須心電監(jiān)測數(shù)小時(shí)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理之。

1.2.1.3直流電復(fù)律藥物復(fù)律無效或房撲伴快速室率并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂或伴胸痛、心功能不全等嚴(yán)重癥狀時(shí)，體外同步直流電復(fù)律應(yīng)為首選治療，一般以25～50J能量即可成功復(fù)律，但低能量復(fù)律?？墒狗繐滢D(zhuǎn)為房顫，有學(xué)者主張應(yīng)用100～200J為好。如有條件也可作心內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)——即在高位右房和冠狀靜脈竇內(nèi)分別放置電極導(dǎo)管，并連接于發(fā)放雙向電震波的復(fù)律除顫器上，以2～3J電能可成功復(fù)律。在直流電轉(zhuǎn)復(fù)前可靜脈給予抗心律失常藥物，以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，也有利于復(fù)律后竇律的維持。雖然房撲引起栓塞的危險(xiǎn)性比房顫時(shí)低，但在電復(fù)律后與房顫復(fù)律一樣應(yīng)注意抗凝問題。

1.2.1.4快速心房起搏能有效終止房撲。如上述復(fù)律方法有反指征或失敗時(shí)，可試之。主要通過食道調(diào)搏或放置于高位右房的電極導(dǎo)管作心房起搏。終止房撲最有效的起搏頻率是心房撲動(dòng)頻率的120%～130%，每次起搏持續(xù)15～30s，通?？沙晒K止房撲。心房起搏頻率過快（特別是>400次/min）時(shí)，有可能導(dǎo)致房顫，房顫發(fā)生后可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，也可又轉(zhuǎn)為房撲，或呈持續(xù)房顫，后者可根據(jù)臨床情況再次給予高能量同步直流電復(fù)律。有時(shí)該持續(xù)性房顫因隱匿性傳導(dǎo)增加，心室率變慢，患者癥狀反而可減輕，則可不予處理。即使是快速房顫，藥物控制心室率也較房撲時(shí)容易。

1.2.1.5復(fù)律后竇律的維持房撲有復(fù)發(fā)傾向者，可長期應(yīng)用抗心律失常藥物，以預(yù)防或減少房撲復(fù)發(fā)及控制房撲復(fù)發(fā)時(shí)的心室率。近年來較普遍應(yīng)用Ic類藥物預(yù)防房撲復(fù)發(fā)，因其比Ia類藥物具有副作用小、耐受性好的特點(diǎn)。但在器質(zhì)性心臟病、特別是缺血性心臟病者中應(yīng)慎用。莫雷西嗪兼有Ia、Ib、Ic類藥物作用，對(duì)房撲的預(yù)防也有較好的作用。Ⅲ類藥物對(duì)預(yù)防房撲發(fā)作雖也有效，但索他洛爾能使QT延長，有導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn)及胺碘酮的心外毒性作用等，不宜作為預(yù)防房撲的一線藥物。

1.2.1.6射頻消融治療對(duì)頻發(fā)的癥狀明顯的房撲，或藥物不能預(yù)防復(fù)發(fā)者，則可在三尖瓣環(huán)與下腔靜脈問的峽部作線性消融，阻斷典型房撲的折返環(huán)路，治愈房撲，成功率高達(dá)83%～96%。

1.2.2持續(xù)性房撲的治療持續(xù)性房撲常伴慢性心臟疾病及非心臟的疾病或因素（如甲亢、肺栓塞等），除積極治療原發(fā)疾病外，對(duì)反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房撲者應(yīng)予長期抗心律失常治療。對(duì)伴明顯癥狀者，導(dǎo)管射頻消融是首選，消融失敗或復(fù)發(fā)，或患者不愿作消融術(shù)，則可予抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房撲或控制心室率，也可直流電轉(zhuǎn)復(fù)后，以抗心律失常藥物維持竇律。

2結(jié)果

心房撲動(dòng)患者經(jīng)治療，29例復(fù)律成功，1例合并心房纖顫。

3討論

房撲常見于患有心、肺疾病的患者。與房顫不同，引起房撲的疾病常累及右心房和/阿或室。主要病因有冠心病、風(fēng)心病、慢性阻塞性肺病、二尖瓣脫垂、房間膈缺損、法洛四聯(lián)征及一些復(fù)雜先心外科手術(shù)后、甲亢、慢性縮窄性心包炎、心肌病、低血鉀等及孤立性房撲。現(xiàn)已公認(rèn)房撲是心房內(nèi)大折返性心動(dòng)過速，折返環(huán)在右房或左房。圍繞解剖或功能性的傳導(dǎo)障礙區(qū)形成。目前根據(jù)臨床特征、心電圖特點(diǎn)及電生理研究結(jié)果，將房撲分為典型房撲和非典型房撲。其電生理機(jī)制如下。

典型房撲又稱為峽部依賴性房撲。該房撲可被心房快速刺激所誘發(fā)、拖帶與終止，充分說明其電生理機(jī)制是房內(nèi)折返。房撲的癥狀取決于伴隨的心臟病變及房撲時(shí)心室率的快慢，可表現(xiàn)為心悸、氣促、胸痛、乏力，甚至?xí)炟驶蚴剐墓δ懿蝗又?。即使在無器質(zhì)性心臟病者，如頻繁發(fā)作房撲伴心室率過快、持續(xù)時(shí)間長者可引起心動(dòng)過速性心肌病與心衰。房撲患者也可出現(xiàn)肺循環(huán)栓塞和體循環(huán)栓塞，可能與房撲蛻變?yōu)榉款澯嘘P(guān)，但也有研究表明房撲本身可形成心房內(nèi)血栓。體格檢查時(shí)，房撲患者心尖搏動(dòng)和脈搏通?？焖俣?guī)則，如房撲波呈不等比例下傳時(shí)，脈搏、心律可變?yōu)椴灰?guī)則，聽診時(shí)心音強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血壓。臨床上房撲可以陣發(fā)、持久或慢性形式發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)約有1/4的持續(xù)性房撲患者有左房血栓，男性、以往有栓塞史及左心室射血分?jǐn)?shù)小于40%者更易發(fā)生。盡管食道超聲及聲學(xué)造影顯示房撲患者左房血栓多于竇性心律者，但房撲與腦卒中的關(guān)系尚無大型前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)。在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房撲患者的腦栓塞發(fā)生率與慢性房顫者相似。因此對(duì)持續(xù)性房撲、反復(fù)發(fā)作的房撲以及房撲一房顫相互轉(zhuǎn)換者或有栓塞史者，建議用華法令抗凝，使INR控制在2-3。對(duì)于直流電復(fù)律的患者，是否需要預(yù)防性抗凝目前尚無定論。已有學(xué)者注意到電復(fù)律后的血栓栓塞危險(xiǎn)，建議按房顫復(fù)律后同樣抗凝方案處理。伴結(jié)構(gòu)性心臟病者出現(xiàn)房撲，預(yù)后較無房撲者差。兒童患者中出現(xiàn)房撲則預(yù)后較差，如不給予藥物控制，猝死的機(jī)會(huì)較恢復(fù)竇律者增加4倍。