摘要：探討常見嚴重創(chuàng)傷手術的麻醉處理。對胸部創(chuàng)傷手術、腹部創(chuàng)傷手術、擠壓綜合征手術、脊髓損傷手術的麻醉處理。嚴重創(chuàng)傷患者麻醉期間容易出現(xiàn)心律失常，血內兒茶酚胺濃度升高、低血容量、低氧血癥、酸堿和電解質平衡紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都是可能的誘因。

關鍵詞：嚴重創(chuàng)傷；手術治療；麻醉處理

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0405-01

嚴重創(chuàng)傷病人有病情復雜、劇變的特點。對某些嚴重創(chuàng)傷病人手術治療是挽救病人生命的惟一有效措施，應盡早施行。由于此類病人生命系統(tǒng)與器官代償功能常已消耗殆盡，麻醉非常危險，如能于麻醉前采取必要措施適當恢復與增強重要器官功能，則可減輕麻醉危險性。嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理首先對病人病情嚴重程度進行正確與恰當評估，并仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；術前采取相應治療措施增強生命器官功能；盡量選用病人能承受的麻醉術與麻醉藥；麻醉全程進行必要監(jiān)測，并隨時糾正生命器官活動異常；積極防治術后并發(fā)癥。

1臨床資料

對2012年～2014年嚴重創(chuàng)傷患者30例，其中男25例，女15例，年齡16～56歲，平均42歲。致傷原因：多為車禍12例，建筑施工事故12例，暴力及刀刺傷8例。受傷部位：胸部創(chuàng)傷9例，腹部創(chuàng)傷8例，擠壓綜合征手術8例，脊髓損傷手術5例。

2麻醉處理

2.1胸部創(chuàng)傷手術的麻醉處理麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流，否則可因正壓通氣而加劇胸腔積氣和縱隔移位，甚致猝死。并存頸部皮下氣腫和縱隔增寬者，要懷疑大氣管破裂。胸內大血管破裂，往往因急劇失血而病情危重，多處于嚴重休克、神志不清狀態(tài)，必須立即手術止血，麻醉須密切配合，不能延誤。心臟挫傷可致心律失常、心功能驟減。胸部損傷病人中約5%伴心肌挫傷，38%伴ECG改變。

肺實質損傷者多伴有咯血，誘導插管時要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。如遇心音弱、失血量與低血壓不相符、心影增寬變大、CVP增高時，須想到有心臟壓塞，其麻醉處理十分困難。心包腔積血越多，心排出量越減少，麻醉誘導后越易出現(xiàn)嚴重低血壓或心臟停搏。對疑有心臟壓塞者，術前應先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導，不用硫賁妥鈉，可用氯胺酮。胸部創(chuàng)傷常需在氣管內插管靜脈復合或靜吸復合麻醉下急癥開胸手術。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經阻滯，以維持淺全麻。對并存肺挫傷者，應嚴格限制術中輸血輸液量，充分估計失血量，謹防輸血輸液過量招致肺水腫。輸血輸液過程中除嚴密觀察臨床表現(xiàn)外，應連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、SpO2和ECG。

2.2腹部創(chuàng)傷手術的麻醉處理

腹腔實質性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。嚴重肝、脾破裂的出血量一般都在2000mL以上。腸系膜血管破裂出血亦較多見。對腹部創(chuàng)傷伴內出血者，治療應越早越好，同時應努力糾正失血性休克，當血壓開始下降、脈壓變窄、脈搏增快時，提示失血量已達1000～2000mL。在出血尚未止住前，應盡量輸平衡鹽液，當出血止住后再輸全血，以節(jié)省血液。當休克初步改善后，應立即在氣管內淺麻醉下手術，用靜脈復合或靜吸復合并用肌松藥維持，切開腹膜時，謹防腹腔積血一涌而出，導致血壓驟降所致的意外，應緩慢放出并做好快速輸血準備。

對單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀。情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。低血容量休克前期病人，經輸血、輸液血壓回升且趨于穩(wěn)定者，可考慮用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術要求選擇最低穿刺點，如胸11-12或胸12～腰1椎間隙穿刺，頭側置管；③置管后改平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時再注射試驗量，一般給2～3mL；④低血容量休克病人對麻藥的耐量極小，極易擴散過廣，有時僅試驗量即可手術切皮，故應嚴格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當配合局麻，當進入腹腔控制出血點后，再酌情經導管注入局麻藥；⑤阻滯平面應盡量控制不超過胸6，要警惕血壓驟降的意外。

2.3擠壓綜合征手術的麻醉處理

四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長時間受壓致大批肌肉缺血壞死所致，死亡率很高。為阻止擠壓綜合征繼續(xù)發(fā)展和促進受損肢體恢復功能，須施行手術治療，早期行筋膜間隔切開減壓以緩解癥狀；對肢體感染壞死、全身中毒嚴重者，須行截肢手術。因常并存腎功能不全，麻醉處理須極謹慎，麻醉選擇及術中處理均應以不影響。腎功能為前提。如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯；如為多發(fā)損傷或伴低血容量休克，須采用氣管內全麻，可用靜注依托咪酯或異丙酚誘導，氯胺酮復合神經安定鎮(zhèn)痛合劑、安氟醚或異氟醚吸入維持。伴高血鉀者避免用琥珀膽堿。合理掌握輸液量，維持出入相等，盡量不予輸血，必需時應輸新鮮血。對有高血鉀者，可輸高滲葡萄糖液加胰島素（按3～4g加1單位計算）；10%葡萄糖酸鈣40～80mL靜脈滴注。對有代謝性酸中毒者，用5%碳酸氫鈉液治療，同時可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管。要維持一定的尿量，必要時靜注利尿藥以保護腎臟功能。

2.4脊髓損傷手術的麻醉處理

應該對脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出檢查和評估，第5頸椎節(jié)段隋況可對臨床評估提供最重要證據(jù)，這一節(jié)段的脊髓功能為控制三角肌、肱二頭肌、肱橈肌的運動，如果這些肌肉松弛，表明第5頸椎受損，還可有部分膈肌麻痹。第4頸椎完全損傷可危及生命，需行呼吸支持。此類手術均需采用全麻?，F(xiàn)將脊髓外傷的處理分述如下：

2.4.1氣管插管頸椎損傷病人的氣道處理十分重要，急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，所有嚴重創(chuàng)傷或腦外傷的病人在影像學確診之前，都應視為有不穩(wěn)定性頸椎骨折。在搬運過程中，應用脊柱專用床板固定頸部，以防進一步損傷。此類病人可能需應用纖維支氣管鏡引導行清醒氣管插管。對于無頜面部及顱底骨折的病人可行經鼻氣管插管。在緊急情況下，可行經口直接喉鏡窺視下氣管插管，但應注意插管時盡量減少頸部后展。

2.4.2外科處理脊髓損傷的外科處理依據(jù)神經功能情況、影像學診斷、有無脊椎移位和不穩(wěn)定而定。對于不伴有四肢麻痹或截癱的不穩(wěn)定性脊椎損傷病人，如擺放體位不當可引起截癱，最危險的動作是給病人翻身。在可能的情況下，應在確定病人上、下肢隨意運動的前提下進行靜脈置管、全麻誘導、氣管插管和擺放體位。頸椎骨折的手術通常為經前路減壓和固定，手術切口約在胸鎖乳突肌前緣，因而接近于一些重要的血管神經；胸腰部脊髓損傷多采用后人路手術。

2.4.3維護脊髓完整脊髓創(chuàng)傷后可發(fā)生脊髓休克，損害平面以下的脊髓功能將完全喪失，表現(xiàn)為軟癱、內臟和軀體感覺喪失、麻痹性腸梗阻、血管加壓反射喪失，脊髓休克可持續(xù)幾天至3個月。所有脊髓損傷病人的麻醉處理都應維持良好的脊髓供血，維持足夠血壓及血容量以保證脊髓灌注壓，因持續(xù)低血壓可進一步加重神經功能損害。應避免過度通氣，因PaCO2嚴重降低可減少脊髓血流。應用神經生理監(jiān)測，如軀體誘發(fā)電位（SSEPs）、運動誘發(fā)電位（MEPs）和肌電圖（EMG），有助于及時了解神經功能改變及早期治療。手術中如發(fā)現(xiàn)有MEPs或SSEPs的變化，可用喚醒試驗進一步確定神經功能損害。

2.4.4呼吸功能支持高平面脊髓損傷可導致呼吸功能受損。CA-5以上損傷，由于膈肌抑制而發(fā)生呼吸衰竭，需行呼吸支持。C5～T7脊髓損傷由于膈肌和肋間肌活動受抑制而使呼吸功能明顯受損。肋間肌無力可造成呼氣時的矛盾呼吸，使潮氣量下降60%。由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而發(fā)生肺不張和感染。

2.4.5心血管功能支持一旦發(fā)生脊髓休克，則損傷部位以下的交感性血管張力即喪失，如TI-T4脊髓受損，影響心臟加速神經而發(fā)生心動過緩，因此，這類病人發(fā)生出血性休克時，不會發(fā)生代償性心動過速，心率仍維持在40～60次/min。對伴高位頸髓損害的病人，主張置入肺動脈導管以指導液體治療。對自主神經功能不穩(wěn)定的病人應根據(jù)需要給予血管收縮藥、血管擴張藥或正性肌力藥治療。

2.4.6控制體溫脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離，即當體溫下降時，缺乏交感縮血管反應，導致體溫隨環(huán)境溫度而變化。對這類病人需注意保溫，可通過提高室溫、對皮膚加溫、靜脈輸液劑加溫及吸入氣體濕化而保護機體溫度。