摘要：探討婦產(chǎn)科診治思維，為臨床診斷提供參考。方法：對15例下腹痛患者進(jìn)行臨床診治。結(jié)果15例下腹痛經(jīng)過診斷，先兆流產(chǎn)7例，盆腔更性疾病3例，不全流產(chǎn)2例，黃體破裂2例，內(nèi)科疾病1例。結(jié)論：急性下腹痛是急診最常見的癥狀，由于腹部臟器較多，急性下腹痛的原因復(fù)雜多樣，因此進(jìn)行診斷時要充分考慮各種可能性。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；診斷思維；下腹痛

[中圖分類號]R256.33

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0164-01

引言

臨床思維其實并不是一個空洞的詞匯，每個門診醫(yī)生在每天的工作中都在不斷地進(jìn)行思考，每個病人的檢查和診斷過程就是醫(yī)生臨床思維的體現(xiàn)。但是對于某些醫(yī)生，思維活動已經(jīng)成為了慣性，病人說白帶多就認(rèn)為是陰道炎，陰道流血就診斷為功血，下腹痛就是盆腔炎。作為一名婦科醫(yī)生，光有手巧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是臨床思維和決策，否則只能成為一名醫(yī)匠。急性下腹痛一般起病急驟，疼痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱等癥狀。女性急性下腹痛應(yīng)首先考慮婦科疾病，但也要排除因內(nèi)外科疾病引起的急性下腹痛。下面就15例急性下腹痛患者臨床診斷分析如下：

1 資料與方法

收集婦科門診15例下腹痛患者病例資料，進(jìn)行臨床診斷思維分析。年齡23-53歲，平均年齡35.2歲。其中，早孕期孕婦6例，中晚期孕婦7例，其他2例。

2 分析方法

2.1急性下腹痛原因

引起急性下腹痛的相關(guān)因素：妊娠相關(guān)疾病、炎癥因素、腫瘤因素、內(nèi)分泌因素、醫(yī)源性因素、內(nèi)外科疾病。

先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、流產(chǎn)伴感染、異位妊娠等與妊娠相關(guān)疾病均可表現(xiàn)為急性下腹痛，該類疾病一般有停經(jīng)史，并伴隨陰道流血等癥狀。輸卵管妊娠破裂時，常表現(xiàn)為下腹部撕裂樣劇痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性，可伴有肛門墜脹感。難免流產(chǎn)或不完全流產(chǎn)，因胚胎剝離或血液刺激子宮收縮，下腹痛常表現(xiàn)為陣發(fā)性。

盆腔炎性疾病，由于大量炎性滲出物的刺激，腹痛多表現(xiàn)為持續(xù)性，常伴有發(fā)熱、血中性粒細(xì)胞升高以及全身中毒癥狀。婦科檢查時常見下生殖道充血、水腫，大量膿性分泌物，宮頸舉痛，下腹部壓痛、反跳痛，子宮及宮旁組織增厚、壓痛。一旦炎癥擴散至盆腔腹膜，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。

子宮肌瘤紅色變性，可表現(xiàn)為劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，常發(fā)生在妊娠期或產(chǎn)褥期。卵巢腫瘤在發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或破裂時，也表現(xiàn)為突發(fā)劇烈下腹痛。黃體破裂也是引起急性下腹痛的原因之一，腹痛程度不一，可伴有肛門墜脹感。另外，一些侵襲醫(yī)生和患者之間的良好溝通與交流是進(jìn)行一切醫(yī)療工作的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。因此，要建立良好的溝通技巧，多傾聽，少說話。鼓勵患者提出問題。盡量避免打斷、命令、宣講等。全面、通俗易懂地回答問題。同時，及時發(fā)現(xiàn)與患者的交流障礙。選擇合適的語言進(jìn)行交流，修正自身的情緒及語言方式。面對焦慮的患者，單純的安慰往往不能緩解、甚至?xí)又剡@種情緒，最有效的方式是坦誠、客觀地與患者討論其病情，并且提供詳細(xì)的治療和隨訪方式，盡可能回答患者的相關(guān)問題，必要時可以通過心理咨詢門診協(xié)助治療。和患者交流后，進(jìn)行初步病情評估。在病人提出主訴后，醫(yī)生就已經(jīng)勾勒出相關(guān)疾病可能，在進(jìn)一步的病史詢問和檢查后，不斷印證以及排除，最終得到診斷結(jié)果。醫(yī)生的臨床診斷思維過程，包括搜集臨床資料進(jìn)行整理加工和形成推理判斷兩個方面。這兩個方面只有在不斷臨床實踐的基礎(chǔ)上，才能夠使醫(yī)生的認(rèn)識不斷接近疾病本質(zhì)，從而才能形成正確的診斷。較強的惡性腫瘤，如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，在穿透子宮漿膜層時也可引起急性腹痛。

痛經(jīng)是月經(jīng)期出現(xiàn)的子宮痙攣性疼痛，可放射至腰骶部或大腿內(nèi)側(cè)。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病是引起繼發(fā)性痛經(jīng)的主要原因。少數(shù)女性也可出現(xiàn)排卵期下腹痛，是卵泡破裂以及排卵后卵泡液對腹膜的刺激引起的，一般癥狀輕微。

人工流產(chǎn)或其他宮腔手術(shù)時，因操作失誤導(dǎo)致子宮穿孔或累及大血管時，可出現(xiàn)急性腹痛。手術(shù)后引起宮頸粘連導(dǎo)致經(jīng)血排出受阻，也會出現(xiàn)周期性下腹疼痛。

急性闌尾炎、急性膀胱炎、輸尿管結(jié)石、急性腸梗阻等內(nèi)外科疾病均可引起急性下腹痛，但上述疾病多伴隨有其他相關(guān)癥狀，經(jīng)仔細(xì)觀察可以與婦科疾病相鑒別。

2.2急性下腹痛的診治思維

臨床診治時，首先考慮與月經(jīng)周期的關(guān)系。停經(jīng)后發(fā)生的急性下腹痛：首先應(yīng)排除妊娠相關(guān)性疾病，如異位妊娠、先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、流產(chǎn)伴感染等。妊娠中晚期婦女出現(xiàn)急驟劇烈下腹痛，則應(yīng)排除胎盤早剝、子宮先兆破裂等可能，另外子宮肌瘤紅色變性和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)也多發(fā)生于妊娠中晚期。

月經(jīng)期的急性下腹痛：首先應(yīng)鑒別是正常月經(jīng)還是異常陰道流血。月經(jīng)期周期性出現(xiàn)的下腹痛，應(yīng)排除子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥。

月經(jīng)后半期的急性下腹痛：黃體囊腫破裂多發(fā)生在月經(jīng)后半期，極少數(shù)情況下也可發(fā)生在月經(jīng)第1～2天，需與痛經(jīng)鑒別。

其次考慮患者年齡，不同年齡女性引起急性下腹痛的常見婦科疾病各不相同。青春期女性多由于痛經(jīng)、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起；生育期女性的急性下腹痛的原因包括異位妊娠、流產(chǎn)、急性盆腔炎、痛經(jīng)、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等；圍絕經(jīng)期或老年女性則多由于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂或者急性盆腔炎導(dǎo)致急性下腹痛。最后根據(jù)臨床流程進(jìn)行診治。

3 結(jié)果

15例下腹痛經(jīng)過診斷，先兆流產(chǎn)7例，盆腔炎性疾病3例，不全流產(chǎn)2例，黃體破裂2例，內(nèi)科疾病1例。

4 討論

醫(yī)生和患者之間的良好溝通與交流是進(jìn)行一切醫(yī)療工作的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。因此，要建立良好的溝通技巧，多傾聽，少說話。和患者交流后，進(jìn)行初步病情評估。在病人提出主訴后，醫(yī)生就已經(jīng)勾勒出相關(guān)疾病可能，在進(jìn)一步的病史詢問和檢查后，不斷印證以及排除，最終得到診斷結(jié)果。醫(yī)生的臨床診斷思維過程，包括搜集臨床資料進(jìn)行整理加工和形成推理判斷兩個方面。這兩個方面只有在不斷臨床實踐的基礎(chǔ)上，才能夠使醫(yī)生的認(rèn)識不斷接近疾病本質(zhì)，從而才能形成正確的診斷。

面對急性腹痛的女性患者，婦產(chǎn)科醫(yī)生首先需評估疾病的嚴(yán)重程度，是否伴有休克，大量陰道流血或內(nèi)出血，或者嚴(yán)重的感染中毒癥狀等。其次，可根據(jù)患者的疼痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、發(fā)生時間與月經(jīng)周期的關(guān)系以及年齡和誘發(fā)因素，逐步分析排除可能病因。同時，綜合實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，盡可能明確病因，是否與妊娠相關(guān)，是炎癥性的還是腫瘤性的，是功能性的還是器質(zhì)性的，必要時可進(jìn)行腹腔穿刺、后穹隆穿刺等有創(chuàng)操作進(jìn)一步明確診斷。最后，千萬不要局限于婦產(chǎn)科疾病，大多數(shù)的急腹癥還是由于內(nèi)外科疾病引起的，需及時請相關(guān)?？茣\，以免耽誤病情。