摘要：目的：探討B(tài)illroth Ⅰ式胃大部切除術(shù)方法。方法：選取2013年6月-2014年6月胃腸重建患者行胃大部切除術(shù)治療。方法：Billroth胃腸重建術(shù)后反流所致的胃黏膜損害和堿性反流性胃炎，遠期殘胃癌及其他并發(fā)癥至今尚無可靠而有效的預(yù)防方法。結(jié)論：用Billroth Ⅰ式重建方法做半胃或70%胃切除治療十二指腸潰瘍時，須同時做迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。

關(guān)鍵詞：胃切除術(shù)；吻合術(shù)；Billroth重建術(shù)

[中圖分類號]R656.6+1

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0151-02

胃上部癌指發(fā)生在胃上1/3部位的癌，包括賁門癌與非賁門上部癌。對于胃上部癌，采用全胃切除還是近端切除，仍有不同的意見。但由于胃上部癌的病人往往就診較晚，近端胃切除往往達不到根治的目的。近端胃切除吻合口瘺致死率高，術(shù)后易發(fā)生返流性食管炎，未能改善術(shù)后生活質(zhì)量。如潰瘍位于胃近側(cè)或十二指腸，可選用局部縫合止血后作迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合；位于胃遠側(cè)，可選用迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。選取2013年6月～2014年6月胃癌患者行胃大部切除術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1一般資料本組收治的胃腸重建患者行胃大部分切除術(shù)治療30例，其中男16例，女14例，年齡24-73歲，平均年齡52歲。病史2～18年，平均6年。十二指腸潰瘍15例，胃潰瘍12例，胃十二指腸復(fù)合潰瘍2例，胃竇大彎側(cè)平滑肌瘤1例。并發(fā)幽門梗阻5例，潰瘍穿孔8例，大出血3例。

1.2方法肥胖的患者大網(wǎng)膜過度肥厚，此時，對胃結(jié)腸韌帶的處理方法為：①在胃網(wǎng)膜血管弓之上切斷胃結(jié)腸韌帶，在這個部位脂肪較少，血管比較清楚，逐一切斷胃網(wǎng)膜血管弓向胃的分支，保留大網(wǎng)膜及其血供，使它不致發(fā)生缺血壞死；②大網(wǎng)膜過度肥厚，會增加胃與空腸吻合口的張力，可將胃結(jié)腸韌帶在橫結(jié)腸切斷，將大網(wǎng)膜與胃一并切除。胃結(jié)腸韌帶切斷以后，顯露小網(wǎng)膜腔。小網(wǎng)膜腔后壁覆蓋胰腺的腹膜，在接近幽門時向前反折到胃幽門的后面，該處在結(jié)腸中動脈的右側(cè)，胃與胰和橫結(jié)腸系膜間常有疏松結(jié)締組織間隙的粘連。此時應(yīng)將胃向上翻起，并向下牽引橫結(jié)腸，將腹膜反折剪斷，分離粘連。分離時應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈。繼續(xù)向右將胃結(jié)腸韌帶逐段切斷直至幽門右側(cè)。在該處將胃網(wǎng)膜右動、靜脈在根部或貼近幽門處切斷結(jié)扎。貼近十二指腸下緣，將來自胰十二指腸上動脈進入十二指腸近端1cm的小分支，逐一在兩把蚊式鉗間切斷結(jié)扎。將胃翻下，向下牽拉，使肝胃韌帶緊張，用手指從大彎下插入，沿胃后壁向上至肝胃韌帶之后面，將此韌帶頂向前方，在無血管處剪開個洞，由此將肝胃韌帶剪斷直至幽門上方。用膽囊鉗從肝胃韌帶的孔洞插入，從胃右動脈右側(cè)貼近十二指腸上緣穿出，將該動脈在兩把止血鉗之間切斷結(jié)扎，將十二指腸上緣游離1.5～2cm。靠近幽門，將十二指腸第一段在二把有齒組織鉗之間切斷。向左在胃網(wǎng)膜左動脈與橫結(jié)腸之間切斷胃結(jié)腸韌帶。切斷胃網(wǎng)膜左動脈。提起近端的有齒組織鉗，將胃向上翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)向上切斷結(jié)扎脾胃韌帶，直至切斷結(jié)扎最下2-3支胃短動脈。向左剪斷肝胃韌帶，顯露小彎的胃左動脈，在食管升支起始遠端，緊貼胃小彎壁用直角鉗自后向前穿通肝胃韌帶，將胃左動脈分離出，在二把止血鉗之間切斷，用絲線結(jié)扎。胃切斷線在胃小彎側(cè)離胃左動脈切斷處，在胃大彎側(cè)離末次結(jié)扎的胃短動脈均為2cm。在切斷線遠端的大小彎側(cè)各以一把鼠齒鉗夾住，將兩鉗各向左右牽開，使胃拉平，然后，在切斷線上下，各夾一把胃鉗，在兩把胃鉗間將胃切斷。從小彎側(cè)開始，在胃鉗近端離胃鉗3mm處，用直針貫穿胃前后壁做一排間斷U形縫合，直至離胃大彎4cm處（其具體寬度與十二指腸口徑相當(dāng)，該部不縫，以便與十二指腸進行端對端吻合）。每個u形縫合間稍有重疊，以免胃壁血管被漏扎即出血，縫線暫不打結(jié)。松開胃鉗，將大彎側(cè)4cm被胃鉗壓榨過的部位，用有齒組織鉗夾住，準(zhǔn)備以后吻合用。將u形縫合線逐一結(jié)扎。剪去小彎側(cè)被胃鉗壓榨過的一部分。用間斷漿肌層縫合，將u形縫合包埋。將夾住十二指腸和胃斷端的有齒組織鉗相互靠攏，各向反方向翻轉(zhuǎn)，顯露其后壁，用間斷漿肌層縫合法行吻合口的后壁的外層縫合。切除胃和十二指腸上被有齒組織鉗或胃鉗壓榨過的部分，切斷端出血點用止血鉗夾住，結(jié)扎止血。用吸引器吸凈胃和十二指腸內(nèi)容物。用間斷全層縫合吻合后壁的內(nèi)層。胃和十二指腸的吻合應(yīng)該總是端一端吻合，應(yīng)用間斷縫合以保證新胃的順應(yīng)性、彈性，并且保證沒有狹窄。間斷貫穿全層內(nèi)翻法縫合吻合口前壁的內(nèi)層。在吻合口的小彎側(cè)，胃十二指腸縫合線及胃斷端縫合線相交處，用絲線穿過胃前壁、十二指腸和胃后壁的漿肌層各一針，做荷包縫合埋蓋。

2 結(jié)果

Billroth胃腸重建術(shù)后反流所致的胃黏膜損害和堿性反流性胃炎，遠期殘胃癌及其他并發(fā)癥至今尚無可靠而有效的預(yù)防方法。

3 討論

胃大部切除術(shù)包括胃切除和胃切除后的消化道重建。前者分為近端胃大部切除、遠端胃大部切除；后者分為Billroth Ⅰ式和BillrothⅡ式的消化道重建。采用胃大部切除術(shù)治療的良性病變主要是消化性潰瘍、惡性病變主要為腫瘤。不但需要采用傳統(tǒng)經(jīng)典的胃大部切除術(shù)治療的消化性潰瘍病例極少，而且消化性潰瘍產(chǎn)生的并發(fā)癥需要采用胃大部切除治療者亦大大減少。近10年來消化性潰瘍并發(fā)癥的治療已從外科手術(shù)，逐漸轉(zhuǎn)到采用胃鏡治療為首選的局面。消化性潰瘍采用胃大部切除治療的適應(yīng)證：對胃鏡確診為胃或十二指腸潰瘍病例，停用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林或其他非類固醇性抗炎藥（NSAID），正規(guī)內(nèi)科治療2～3療程后胃鏡下見潰瘍不愈，檢測幽門螺桿菌為陰性，應(yīng)行胃大部切除治療。

由于消化性潰瘍絕大多數(shù)可用藥物治愈，對于消化性潰瘍并發(fā)癥治療后的潰瘍，再用藥物治療仍可使?jié)冇?，并避免潰瘍并發(fā)癥復(fù)發(fā)。雖然手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔和出血的術(shù)式選擇尚無一致意見，但只需要治療并發(fā)癥本身不做胃大部切除已無爭論。對于胃潰瘍首要是鑒別癌性潰瘍或潰瘍已癌變。Billroth Ⅰ式胃大部切除術(shù)最沒有爭議的適應(yīng)證是內(nèi)科治療無效的胃潰瘍。在胃潰瘍患者，除了伴高胃酸分泌的幽門前或幽門潰瘍，半胃切除或70%胃切除，不加迷走神經(jīng)干切斷都會取得很好效果。用Billroth Ⅰ式重建方法做半胃或70%胃切除治療十二指腸潰瘍時，須同時做迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。