摘要：目的：探討單純皰疹性角膜炎的病機(jī)及治療方法。方法：對近年本院眼科收治的單純性皰疹性角膜炎的患者采用眼周局部配合全身整體治療的方法，對患者進(jìn)行綜合診療，觀察總結(jié)治療效果。結(jié)論單純皰疹性角膜炎病機(jī)復(fù)雜，臨床用眼周局部配合全身整體治療的方法治療，療效確切，復(fù)發(fā)率低，可以廣為推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：單純性；疤疹性角膜炎；治療

[中圖分類號]R772.21

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0145-01

1 手術(shù)適應(yīng)證

1.1單純皰疹性角膜炎活動性炎癥病灶局限于中央7mm范圍內(nèi)，合并角膜后彈力層膨出或角膜穿孔者。

1.2單純皰疹性角膜炎頻繁復(fù)發(fā)，病程遷延，嚴(yán)重影響視力，而且在再次復(fù)發(fā)前的視力不高于0.1者，這種患者即可在活動性炎癥稍為緩解后，抓住時機(jī)施行角膜移植治療，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)等待炎癥完全靜止后才手術(shù)，因為這類患者，往往還未等炎癥靜止又再復(fù)發(fā)加重，使角膜病變擴(kuò)大，角膜血管新生更多，形成所謂營養(yǎng)性角膜潰瘍，進(jìn)而波及后彈力層或發(fā)生潰瘍穿孔，而錯失了較好的手術(shù)時機(jī)，使角膜移植的預(yù)后更差。

1.3絕大多數(shù)的單純皰疹角膜炎，宜選穿透性角膜移植治療，因為穿透角膜移植，可更徹底清除角膜病灶組織和可能潛伏在病灶組織中的病毒，暫時地切斷病毒抗原抗體的免疫反應(yīng)，大大減少了術(shù)后角膜炎的復(fù)發(fā)率。中山眼科中心與國內(nèi)報告一致認(rèn)為穿透角膜移植治療的復(fù)發(fā)率較低，而板層移植復(fù)發(fā)率則較高，達(dá)36%～65%，其復(fù)發(fā)的影響因素很容易被歸咎于板層移植時對潛伏在病灶內(nèi)的病毒顆粒等清除不徹底。當(dāng)角膜病灶超過8.0mm以上又不想采用8.5mm以上的植片，或角膜后彈力層膨出和穿孔發(fā)生在較周邊，又不想作偏心的植床時，可考慮先施行板層角膜移植，若達(dá)不到增視目的，可再作穿透性角膜移植。

2 手術(shù)要點與注意事項

2.1術(shù)前全身靜脈滴注20%甘露醇溶液，降低眼壓。

2.2球后注射麻醉藥后，應(yīng)適當(dāng)加壓眼球10分鐘左右，防止球后出血及進(jìn)一步軟化眼球。控制眼壓，避免術(shù)中虹膜膨隆，有利手術(shù)中虹膜粘連的分離、聯(lián)合白內(nèi)障摘出、減少操作對虹膜的刺激和術(shù)畢前房形成。

2.3常規(guī)縫置鞏膜支撐環(huán)，特別是角膜穿孔者，眼球較軟，用環(huán)鉆作植床時，可由術(shù)者與助手用鑷子固定鞏膜支撐環(huán)而使眼球固定，有利于植床定位、環(huán)鉆劃界和加深環(huán)鉆切口。眼壓很低時不要求鉆穿至前房，而用鑷子鑷起切口內(nèi)側(cè)緣后，改用尖刀片沿環(huán)鉆口切開至前房，然后用角膜剪完成植床。

2.4角膜已穿孔者，用環(huán)鉆作植床時，因眼壓極低，要把角膜移植床鉆切到一定深度較為困難，如旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆次數(shù)太多，有可能造成環(huán)鉆移位，形成多道切口；如用力過大，易把虹膜和晶狀體往后過分推移，造成晶狀體脫位，甚至一旦鉆穿角膜，控制不住前沖的慣性力量，而傷及虹膜與晶狀體。選用銳利的環(huán)鉆，良好地固定眼球，作植床時環(huán)鉆要與眼軸垂直，旋動環(huán)鉆時用力均勻，避免環(huán)鉆滑移原切口，有助防止上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5虹膜與角膜病灶或穿孔處粘連，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下試用鈍性分離。如粘連較緊，可用刀片緊貼角膜背將粘著虹膜分離，周邊粘連可用虹膜復(fù)位器或注射器推注粘彈性物質(zhì)利用液體壓力作分離。虹膜滲血，可用小棉簽或海綿拭子沾少許腎上腺素輕輕壓著滲血部位止血。如個別新生血管出血難止，可用電透熱器作溫和電凝止血，為了避免透熱對晶狀體損傷，燒灼接觸時間應(yīng)盡量短促，或在晶狀體與虹膜之間伸進(jìn)虹膜復(fù)位器保護(hù)。中周區(qū)以內(nèi)的虹膜缺損應(yīng)給予縫合修復(fù)，恢復(fù)虹膜晶狀體隔張力，形成圓形瞳孔。

2.6供眼角膜植片一般比植床孔徑大0.1～0.2mm，角膜穿孔或角膜扁平者植片常加大0.5mm，有利于前房形成及加深前房。

2.7縫合跨度、深度和密度植床側(cè)的跨度要寬一些，可達(dá)1.0mm，同時植片與植床的進(jìn)針深度要求達(dá)3/4角膜厚度以上，避免術(shù)后因炎癥組織較脆弱而發(fā)生早期脫線?？p合針距不能太疏，要求達(dá)水密狀態(tài)，確保注液后能形成前房。

2.8線結(jié)應(yīng)埋藏以減少刺激，減少誘發(fā)新生血管和單純皰疹角膜炎的復(fù)發(fā)。

2.9炎癥眼虹膜易受刺激而發(fā)生纖維素性滲出，極易與角膜創(chuàng)口發(fā)生粘連，導(dǎo)致前房形成困難，這時可用前房沖洗針頭進(jìn)行粘連分離，并同時注液形成前房，必要時可注入透明質(zhì)酸鈉有助于分離粘連及形成前房。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg和慶大霉素2萬U，如虹膜滲出較多，可用后馬托品散瞳，防止虹膜后粘連及減輕虹膜反應(yīng)。

3 術(shù)后處理

3.1術(shù)后加強(qiáng)對虹膜睫狀體炎預(yù)防和治療，全身與局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，如靜脈滴注地塞米松10mg（可同時加抗生素靜脈滴注），服用消炎痛等，連用7天左右，術(shù)后第二天眼部開始用新霉素地塞米松眼藥水，每日1～2小時滴眼一次，2周后可逐漸減量。

3.2活動性單純皰疹性角膜炎術(shù)后可聯(lián)合應(yīng)用抗單純皰疹病毒眼藥水2周左右。也有人認(rèn)為全身與局部較長期使用抗單純皰疹病毒藥物如無環(huán)鳥苷等，有預(yù)防單純皰疹角膜炎復(fù)發(fā)的作用。

3.3術(shù)后如虹膜炎反應(yīng)重，如前房形成良好，可用散瞳劑，以減輕虹膜炎癥反應(yīng)，預(yù)防虹膜后粘連。如果周邊前房淺或已有虹膜周邊前粘連，這時為了防止瞳孔緣虹膜后粘連，最好應(yīng)用短效散瞳劑。

3.4對晚變期或營養(yǎng)障礙性單純皰疹角膜炎病例，常合并淚膜不正常。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)使用角膜保護(hù)劑，如素高捷療軟膏、角膜寧眼藥水、人工淚液等，對角膜上皮糜爛者可加纖維連接蛋白滴眼，促進(jìn)上皮愈合。