摘要：目的探討體外沖擊波碎石的麻醉處理措施。方法通過(guò)對(duì)多位患者病歷資料的綜合分析，結(jié)合麻醉藥物的藥理藥性和臨床使用規(guī)則，制定出針對(duì)性的臨床麻醉處理方案。結(jié)論手體外沖擊波碎石的麻醉要根據(jù)患者的病征觀的實(shí)際情況，采取相應(yīng)的麻醉藥物和麻醉方式，嚴(yán)格謹(jǐn)慎的處理，做好觀察監(jiān)測(cè)的工作。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波；碎石；麻醉

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1872-8602（2015）04-0130-02

體外沖擊波碎石是通過(guò)X線或B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解，是目前泌尿結(jié)石首選的治療方法。1980年由法國(guó)Munich開始用于臨床。目前第一代碎石機(jī)還在很多研究所使用，由于在治療中患者身體需要部分浸沒于水中，在碎石中多采用全麻或硬膜外麻醉，又因水浴及水浴溫度影響而產(chǎn)生明顯的心血管和呼吸系統(tǒng)的改變。因此，第二、三代碎石機(jī)通過(guò)改進(jìn)問(wèn)世，有許多優(yōu)點(diǎn)，首先是沒有水槽，避免了患者侵入水中引起的問(wèn)題，另外沖擊波聚焦后，引起的疼痛較輕，更安全，患者在治療中更舒適。下面將體外沖擊波碎石的麻醉處理措施闡述如下。

1 體外沖擊波碎石的適應(yīng)證及禁忌證

1.1適應(yīng)證

適用于腎、輸尿管上段結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石的治療仍選用輸尿管鏡。

1.2禁忌證

1.2.1全身性出血性疾病、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、妊娠、腹部安置心臟起搏器患者；

1.2.2極度肥胖病人結(jié)石定位困難，并且這些患者還常伴有高血壓，缺血性心臟病，糖尿病。ESWL治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大；

1.2.3急性尿路感染不宜碎石，否則易發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至導(dǎo)致敗血癥；

1.2.4結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻；

1.2.5合并有腹主動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈瘤患者不宜行ESWL，在碎石時(shí)可能導(dǎo)致瘤體破裂。

2 體外沖擊波碎石的麻醉

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前一天服緩瀉劑，清潔腸道以減少腸內(nèi)積氣及糞便。治療當(dāng)日禁食，治療前讓患者了解碎石的方法，麻醉方法及體位的擺放。解除恐懼心理，爭(zhēng)取主動(dòng)配合。ESWL前掌握泌尿系統(tǒng)的病情，通過(guò)腹部平片、B超、尿路造影全面了解結(jié)石部位、大小、數(shù)量等，做好相關(guān)檢查，如心電圖，腎功能，凝血功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)，以及全身情況。

2.2體外沖擊波碎石的體位

碎石治療時(shí)的體位有仰臥位和俯臥位兩種。仰臥位時(shí)背部靠板可略豎起，下肢稍屈曲，并略向左或右傾斜，這種體位姿勢(shì)使輸尿管中、下段結(jié)石特別是位于骶髂骨前方的結(jié)石碎石難度增加。因此目前對(duì)輸尿管中、下段的結(jié)石碎石采用俯臥位。由于碎石機(jī)改進(jìn)、治療床代替了體位架，水囊代替了水槽使病人侵入水中的部位減少，并發(fā)癥也隨之減少，病人在碎石中更舒適。

2.3碎石術(shù)中監(jiān)測(cè)

在碎石術(shù)序應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度。觀察病人在治療中循環(huán)、呼吸功能變化。

2.4麻醉方法

在第一代水浴型的碎石機(jī)下碎石的患者常采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，病人浸入水中有較明顯的心血管和呼吸系統(tǒng)功能改變，引起中心靜脈壓升高和肺動(dòng)脈壓升高，當(dāng)患者在水浴中浸沒到鎖骨位置時(shí)引起呼吸功能改變，功能殘氣量和肺活量下降，肺血流量增加，發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)和缺氧。水浴的溫度也明顯影響患者的體溫。有統(tǒng)計(jì)表明在碎石術(shù)中全麻、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中低血壓的發(fā)生率分別為13%、18%和27%。

在新一代碎石機(jī)用于臨床治療后，因?yàn)槟芰康汀⒕劢?、引起疼痛較輕，更加安全有效。因此丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼及咪達(dá)唑侖，清醒鎮(zhèn)靜麻醉及肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合局麻藥乳膏表面麻醉為優(yōu)先選擇的麻醉方法。小孩的碎石術(shù)麻醉以選擇氣管插管麻醉或喉罩下全身麻醉，便于呼吸管理。Joo在ESWL術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼10μg/ml及瑞芬太尼10μg/ml并用丙泊酚5mg/ml分二組實(shí)施病人自控鎮(zhèn)靜都能達(dá)到滿意效果，術(shù)后70min病人就可回家。Coloma在ESWL術(shù)中做了全麻與監(jiān)測(cè)下麻醉管理二組比較，MAC組用丙泊酚50～100μg/；而全麻組用丙泊酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)后放置喉罩控制呼吸，麻醉維持用七氟醚（2%～4%）和氧化亞氮，二組均使鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2～3分鐘。結(jié)果兩組病人術(shù)后恢復(fù)快，但認(rèn)為七氟醚組清醒程度優(yōu)于MAC組。阿芬太尼靜脈靶控輸注在ESWL的應(yīng)用也達(dá)到了很好鎮(zhèn)痛效果。丙泊酚和短效的阿片類藥物應(yīng)用使MAC及靶控技術(shù)在體外沖擊波碎石術(shù)的麻醉更加優(yōu)越。

針刺麻醉在ESWL的鎮(zhèn)痛作用是有效的，可選用合谷、足三里、足臨泣等穴位，用針麻儀刺激，調(diào)節(jié)頻率及強(qiáng)度。也可以在穴位注射1%利多卡因2～4ml，針刺麻醉安全，簡(jiǎn)便，鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定。針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理為，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生類內(nèi)啡肽物質(zhì)，使感覺中樞對(duì)疼痛刺激性降低，提高周圍神經(jīng)末梢對(duì)疼痛刺激的痛閾。

2.5并發(fā)癥的防治

2.5.1血尿，體外沖擊波碎石治療后病人會(huì)出現(xiàn)血尿。一般臥床休息，給予止血治療。

2.5.2腎血腫是ESWL后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血性疾病患者行ESW1，治療后腎血腫發(fā)生率較無(wú)出血性疾病高出20%～40%，因此應(yīng)掌握治療適應(yīng)證。

2.5.3碎石過(guò)程中碎石波可誘發(fā)心律失常，Simon報(bào)道發(fā)生率為10%～14%。早期碎石機(jī)使人體侵入水中過(guò)多易引起血流動(dòng)力學(xué)及呼吸改變，使血壓下降，現(xiàn)改為水囊或小水盆，對(duì)循環(huán)呼吸影響較小，心律失常已少見。