摘要：乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在乳腺癌的綜合治療中，化學(xué)治療是乳腺癌治療的重要手段之一，由于乳腺癌手術(shù)的特殊性，術(shù)后患肢不易行靜脈輸液和化療藥物的刺激，給靜脈輸液增加了難度和風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)外周中心靜脈置管具有創(chuàng)傷性小、操作便捷、保留時間長和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，適用于乳腺癌術(shù)后化療患者明顯降低了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕了化療藥物帶來的毒副反應(yīng)，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，順利完成了治療方案，提高了護(hù)理質(zhì)量，效果良好。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；PICC置管

[中圖分類號]R737.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0488-02

1.資料與方法

1.1臨床資料

2014年1月至2015年1月在本科室住院經(jīng)病理確診的乳腺癌患者21例，年齡40-55歲，平均年齡47歲，大專以上1例，高中3例，初中7例，小學(xué)及以下10例，采用巴德PICC管。其中經(jīng)貴要靜脈置管14例，經(jīng)肘正中心靜脈置管7例。

1.2材料

選擇美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC穿刺包1套，導(dǎo)管型號為4F（長度60cm，管腔容積0.33ml）。

1.3置管方法

選擇粗、直、靜脈瓣少的肘部貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈為穿刺血管，在無菌操作下進(jìn)行穿刺，流程為：將中心靜脈導(dǎo)管送至上腔導(dǎo)，管體外末端接肝素帽，送放射科行X線定位，證實(shí)導(dǎo)管頂端在上腔靜脈內(nèi)，再進(jìn)行抗腫瘤藥物治療，化療結(jié)束后脈沖式正壓封管。

2患者對PICC置管的感受與需求

2.1置管對患者日常生活影響：我科21例乳腺癌患者中100%患者認(rèn)為對日常生活有影響，特別是患肢水腫或功能障礙者，穿衣、家務(wù)勞動、社交工作學(xué)習(xí)均有不同程度的影響。

2.2置管對患者心理影響：21例乳腺癌患者中96%患者認(rèn)為對心理有影響，擔(dān)心問題是影響美觀增加費(fèi)用、感染、院外護(hù)理麻煩還有是疼痛出血，日常保護(hù)困難，堵塞等。

2.3留置PICC管評價：21例患者中100%認(rèn)為置管有很大價值性，認(rèn)為可減少反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)血管，防止化療性靜脈炎發(fā)生，缺點(diǎn)：大部分人覺得巴德PICC管費(fèi)用昂貴，維護(hù)費(fèi)用高。

2.4獲取PICC管相關(guān)知識需求：認(rèn)為需要相關(guān)知識指導(dǎo)和宣教，如日常生活指導(dǎo)，置管肢體功能鍛煉指導(dǎo)，自我觀察及自我衛(wèi)保護(hù)。

2.5PICC置管乳腺癌患者的感受及護(hù)理服務(wù)需求量表。

3.結(jié)果

18例患者一次穿刺成功，3例2次穿刺成功，PICC導(dǎo)管留置時間126-147d，其中3例患者置管24h后出現(xiàn)局部滲血，2例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生導(dǎo)管堵塞1例，其余患者順利完成全程化療，無任何嚴(yán)重并發(fā)癥。

4置管的護(hù)理與出院指導(dǎo)

4.1常規(guī)護(hù)理：導(dǎo)管置入24h需做第一次敷料更換，此后每周1次定期更換敷料，同時更換肝素帽。穿刺部位以無菌透明敷料覆蓋，便于觀察穿刺部位的情況。若發(fā)現(xiàn)傷口有滲血，敷料潮濕或松動時也應(yīng)更換敷料，視情況決定是否更換肝素帽，輸血、輸血制品或脂肪乳后立即更換肝素帽。每次換藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，手法準(zhǔn)確輕穩(wěn)，注意去除舊敷料貼和膠布時勿將導(dǎo)管帶出。洗澡時應(yīng)有人協(xié)助，以免浸濕敷料，勿將導(dǎo)管帶出。

4.2健康及出院指導(dǎo)

乳腺癌患者化療一般需要經(jīng)過6-8次的療程，兩次間歇21d，患者需帶管回家休養(yǎng)。對于帶管回家的患者，健康教育及出院指導(dǎo)非常重要，在出院前護(hù)士應(yīng)向患者反復(fù)交待回家后的注意事項(xiàng)，并制作成宣傳冊發(fā)放給患者，建立聯(lián)系卡，隨時解決患者提出的問題，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通：1）告知患者帶PICC導(dǎo)管不影響一般性日常工作及鍛煉，如洗漱、吃飯、穿衣及簡單家務(wù)等，穿衣時先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣先脫健側(cè)，再脫患側(cè)，衣袖不可過緊，睡覺時可用透氣絲襪或絲巾將導(dǎo)管保護(hù)好，防止不小心將導(dǎo)管拔出?；紓?cè)可進(jìn)行適量活動，如握拳等，但應(yīng)避免劇烈活動，勿提重物。2）洗澡前用清潔塑料薄膜包裹穿刺點(diǎn)上下至少10cm，以防滲濕局部，洗澡后盡快用干毛巾沾干局部。禁止盆浴。3）每周定時到維護(hù)，更換敷貼，肝素帽，正壓封管。4）如發(fā)現(xiàn)敷料有荇跡或局部有紅、腫、痛，PICC管內(nèi)有回血等異常情況及時到醫(yī)院處理。

5討論

5.1穿刺方法

評估穿刺部位血管及病人全身情況，操作前對患者及家屬做好解釋工作，進(jìn)行PICC置管的相關(guān)知識宣教，使患者在操作中能配合，并簽署知情同意書。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，操作能力強(qiáng)并取得合格證書的護(hù)士進(jìn)行操作。囑患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展與軀體呈90°。首選貴要靜脈為最佳穿刺血管，其次為正中靜脈和頭靜脈。測量插管長度：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。建立無菌區(qū)，護(hù)士洗手后戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作，消毒穿刺點(diǎn)上下20cm，兩側(cè)至臂緣，鋪治療巾和洞巾，置管成功后，用小紗布壓迫穿刺點(diǎn)止血，將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲用3M敷貼固定，在襯紙上標(biāo)明穿刺日期，置管長度及臂圍。操作完畢將通過X線拍片確定導(dǎo)管末端位置。

5.2穿刺點(diǎn)出血的預(yù)防

（1）穿刺成功后用無菌小紗布覆蓋穿刺點(diǎn)后貼透明敷貼，囑患者屈肘用另一側(cè)手食指和中指按壓10分鐘。

（2）穿刺后24小時內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，并常規(guī)用彈力繃帶包扎24小時，每班觀察出血及手臂血運(yùn)情況。

5.3靜脈炎的預(yù)防（1）穿刺前選擇合適的血管和導(dǎo)管，穿刺過程中提高護(hù)士的穿刺技巧和成功率，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。（2）穿刺后加強(qiáng)病人的健康教育是預(yù)防靜脈炎的關(guān)鍵，PICC置管后常規(guī)用理療墊熱敷上臂，4次/日，20～30分鐘/次，同時囑病人抬高置管側(cè)肢體，可減少肢體腫脹、疼痛、靜脈炎的發(fā)生。

如發(fā)生靜脈炎時，常規(guī)用50%的硫酸鎂熱濕敷，也可用50%的紅花酒精局部熱濕敷（溫度41～43℃），3次/日，30分鐘/次。

小結(jié)：

PICC置管技術(shù)在腫瘤患者中廣泛運(yùn)用，經(jīng)調(diào)查21例中有一次置管完成4-8個療程的化療，減少藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。確診啟用有效果，受到患者歡迎，不用只有置管后的影響和和需求有側(cè)護(hù)士應(yīng)根據(jù)心理社會同意，為患者提供優(yōu)質(zhì)的個體化護(hù)理。