摘要：探討常見嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)的麻醉處理。對(duì)胸部創(chuàng)傷手術(shù)、腹部創(chuàng)傷手術(shù)、擠壓綜合征手術(shù)、脊髓損傷手術(shù)的麻醉處理。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者麻醉期間容易出現(xiàn)心律失常，血內(nèi)兒茶酚胺濃度升高、低血容量、低氧血癥、酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂、心肌缺血和麻醉藥物作用都是可能的誘因。

關(guān)鍵詞：嚴(yán)重創(chuàng)傷；手術(shù)治療；麻醉處理

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0405-01

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人有病情復(fù)雜、劇變的特點(diǎn)。對(duì)某些嚴(yán)重創(chuàng)傷病人手術(shù)治療是挽救病人生命的惟一有效措施，應(yīng)盡早施行。由于此類病人生命系統(tǒng)與器官代償功能常已消耗殆盡，麻醉非常危險(xiǎn)，如能于麻醉前采取必要措施適當(dāng)恢復(fù)與增強(qiáng)重要器官功能，則可減輕麻醉危險(xiǎn)性。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理首先對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行正確與恰當(dāng)評(píng)估，并仔細(xì)了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)；術(shù)前采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能；盡量選用病人能承受的麻醉術(shù)與麻醉藥；麻醉全程進(jìn)行必要監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)糾正生命器官活動(dòng)異常；積極防治術(shù)后并發(fā)癥。

1臨床資料

對(duì)2012年～2014年嚴(yán)重創(chuàng)傷患者30例，其中男25例，女15例，年齡16～56歲，平均42歲。致傷原因：多為車禍12例，建筑施工事故12例，暴力及刀刺傷8例。受傷部位：胸部創(chuàng)傷9例，腹部創(chuàng)傷8例，擠壓綜合征手術(shù)8例，脊髓損傷手術(shù)5例。

2麻醉處理

2.1胸部創(chuàng)傷手術(shù)的麻醉處理麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流，否則可因正壓通氣而加劇胸腔積氣和縱隔移位，甚致猝死。并存頸部皮下氣腫和縱隔增寬者，要懷疑大氣管破裂。胸內(nèi)大血管破裂，往往因急劇失血而病情危重，多處于嚴(yán)重休克、神志不清狀態(tài)，必須立即手術(shù)止血，麻醉須密切配合，不能延誤。心臟挫傷可致心律失常、心功能驟減。胸部損傷病人中約5%伴心肌挫傷，38%伴ECG改變。

肺實(shí)質(zhì)損傷者多伴有咯血，誘導(dǎo)插管時(shí)要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。如遇心音弱、失血量與低血壓不相符、心影增寬變大、CVP增高時(shí)，須想到有心臟壓塞，其麻醉處理十分困難。心包腔積血越多，心排出量越減少，麻醉誘導(dǎo)后越易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或心臟停搏。對(duì)疑有心臟壓塞者，術(shù)前應(yīng)先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導(dǎo)，不用硫賁妥鈉，可用氯胺酮。胸部創(chuàng)傷常需在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉下急癥開胸手術(shù)。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻。對(duì)并存肺挫傷者，應(yīng)嚴(yán)格限制術(shù)中輸血輸液量，充分估計(jì)失血量，謹(jǐn)防輸血輸液過量招致肺水腫。輸血輸液過程中除嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)外，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、SpO2和ECG。

2.2腹部創(chuàng)傷手術(shù)的麻醉處理

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見。嚴(yán)重肝、脾破裂的出血量一般都在2000mL以上。腸系膜血管破裂出血亦較多見。對(duì)腹部創(chuàng)傷伴內(nèi)出血者，治療應(yīng)越早越好，同時(shí)應(yīng)努力糾正失血性休克，當(dāng)血壓開始下降、脈壓變窄、脈搏增快時(shí)，提示失血量已達(dá)1000～2000mL。在出血尚未止住前，應(yīng)盡量輸平衡鹽液，當(dāng)出血止住后再輸全血，以節(jié)省血液。當(dāng)休克初步改善后，應(yīng)立即在氣管內(nèi)淺麻醉下手術(shù)，用靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合并用肌松藥維持，切開腹膜時(shí)，謹(jǐn)防腹腔積血一涌而出，導(dǎo)致血壓驟降所致的意外，應(yīng)緩慢放出并做好快速輸血準(zhǔn)備。

對(duì)單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀。情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯。低血容量休克前期病人，經(jīng)輸血、輸液血壓回升且趨于穩(wěn)定者，可考慮用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點(diǎn)：①正確判斷循環(huán)功能；②根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)，如胸11-12或胸12～腰1椎間隙穿刺，頭側(cè)置管；③置管后改平臥位，測(cè)血壓、脈搏無明顯變化時(shí)再注射試驗(yàn)量，一般給2～3mL；④低血容量休克病人對(duì)麻藥的耐量極小，極易擴(kuò)散過廣，有時(shí)僅試驗(yàn)量即可手術(shù)切皮，故應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥，如果仍有痛感，宜適當(dāng)配合局麻，當(dāng)進(jìn)入腹腔控制出血點(diǎn)后，再酌情經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥；⑤阻滯平面應(yīng)盡量控制不超過胸6，要警惕血壓驟降的意外。

2.3擠壓綜合征手術(shù)的麻醉處理

四肢或軀干嚴(yán)重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，系肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓致大批肌肉缺血壞死所致，死亡率很高。為阻止擠壓綜合征繼續(xù)發(fā)展和促進(jìn)受損肢體恢復(fù)功能，須施行手術(shù)治療，早期行筋膜間隔切開減壓以緩解癥狀；對(duì)肢體感染壞死、全身中毒嚴(yán)重者，須行截肢手術(shù)。因常并存腎功能不全，麻醉處理須極謹(jǐn)慎，麻醉選擇及術(shù)中處理均應(yīng)以不影響。腎功能為前提。如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯；如為多發(fā)損傷或伴低血容量休克，須采用氣管內(nèi)全麻，可用靜注依托咪酯或異丙酚誘導(dǎo)，氯胺酮復(fù)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑、安氟醚或異氟醚吸入維持。伴高血鉀者避免用琥珀膽堿。合理掌握輸液量，維持出入相等，盡量不予輸血，必需時(shí)應(yīng)輸新鮮血。對(duì)有高血鉀者，可輸高滲葡萄糖液加胰島素（按3～4g加1單位計(jì)算）；10%葡萄糖酸鈣40～80mL靜脈滴注。對(duì)有代謝性酸中毒者，用5%碳酸氫鈉液治療，同時(shí)可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管。要維持一定的尿量，必要時(shí)靜注利尿藥以保護(hù)腎臟功能。

2.4脊髓損傷手術(shù)的麻醉處理

應(yīng)該對(duì)脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出檢查和評(píng)估，第5頸椎節(jié)段隋況可對(duì)臨床評(píng)估提供最重要證據(jù)，這一節(jié)段的脊髓功能為控制三角肌、肱二頭肌、肱橈肌的運(yùn)動(dòng)，如果這些肌肉松弛，表明第5頸椎受損，還可有部分膈肌麻痹。第4頸椎完全損傷可危及生命，需行呼吸支持。此類手術(shù)均需采用全麻?，F(xiàn)將脊髓外傷的處理分述如下：

2.4.1氣管插管頸椎損傷病人的氣道處理十分重要，急性頸椎損傷最主要的死亡原因是呼吸衰竭，因此，所有嚴(yán)重創(chuàng)傷或腦外傷的病人在影像學(xué)確診之前，都應(yīng)視為有不穩(wěn)定性頸椎骨折。在搬運(yùn)過程中，應(yīng)用脊柱專用床板固定頸部，以防進(jìn)一步損傷。此類病人可能需應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)行清醒氣管插管。對(duì)于無頜面部及顱底骨折的病人可行經(jīng)鼻氣管插管。在緊急情況下，可行經(jīng)口直接喉鏡窺視下氣管插管，但應(yīng)注意插管時(shí)盡量減少頸部后展。

2.4.2外科處理脊髓損傷的外科處理依據(jù)神經(jīng)功能情況、影像學(xué)診斷、有無脊椎移位和不穩(wěn)定而定。對(duì)于不伴有四肢麻痹或截癱的不穩(wěn)定性脊椎損傷病人，如擺放體位不當(dāng)可引起截癱，最危險(xiǎn)的動(dòng)作是給病人翻身。在可能的情況下，應(yīng)在確定病人上、下肢隨意運(yùn)動(dòng)的前提下進(jìn)行靜脈置管、全麻誘導(dǎo)、氣管插管和擺放體位。頸椎骨折的手術(shù)通常為經(jīng)前路減壓和固定，手術(shù)切口約在胸鎖乳突肌前緣，因而接近于一些重要的血管神經(jīng)；胸腰部脊髓損傷多采用后人路手術(shù)。

2.4.3維護(hù)脊髓完整脊髓創(chuàng)傷后可發(fā)生脊髓休克，損害平面以下的脊髓功能將完全喪失，表現(xiàn)為軟癱、內(nèi)臟和軀體感覺喪失、麻痹性腸梗阻、血管加壓反射喪失，脊髓休克可持續(xù)幾天至3個(gè)月。所有脊髓損傷病人的麻醉處理都應(yīng)維持良好的脊髓供血，維持足夠血壓及血容量以保證脊髓灌注壓，因持續(xù)低血壓可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損害。應(yīng)避免過度通氣，因PaCO2嚴(yán)重降低可減少脊髓血流。應(yīng)用神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)，如軀體誘發(fā)電位（SSEPs）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）和肌電圖（EMG），有助于及時(shí)了解神經(jīng)功能改變及早期治療。手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有MEPs或SSEPs的變化，可用喚醒試驗(yàn)進(jìn)一步確定神經(jīng)功能損害。

2.4.4呼吸功能支持高平面脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸功能受損。CA-5以上損傷，由于膈肌抑制而發(fā)生呼吸衰竭，需行呼吸支持。C5～T7脊髓損傷由于膈肌和肋間肌活動(dòng)受抑制而使呼吸功能明顯受損。肋間肌無力可造成呼氣時(shí)的矛盾呼吸，使潮氣量下降60%。由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而發(fā)生肺不張和感染。

2.4.5心血管功能支持一旦發(fā)生脊髓休克，則損傷部位以下的交感性血管張力即喪失，如TI-T4脊髓受損，影響心臟加速神經(jīng)而發(fā)生心動(dòng)過緩，因此，這類病人發(fā)生出血性休克時(shí)，不會(huì)發(fā)生代償性心動(dòng)過速，心率仍維持在40～60次/min。對(duì)伴高位頸髓損害的病人，主張置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管以指導(dǎo)液體治療。對(duì)自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定的病人應(yīng)根據(jù)需要給予血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥或正性肌力藥治療。

2.4.6控制體溫脊髓損傷平面以下體溫變化與交感張力分離，即當(dāng)體溫下降時(shí)，缺乏交感縮血管反應(yīng)，導(dǎo)致體溫隨環(huán)境溫度而變化。對(duì)這類病人需注意保溫，可通過提高室溫、對(duì)皮膚加溫、靜脈輸液劑加溫及吸入氣體濕化而保護(hù)機(jī)體溫度。