妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。在妊娠的這一特殊時期，病毒性肝炎不僅使病情復(fù)雜化，重癥肝炎也仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠合并病毒性肝炎在我國較常見，可致孕婦產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、圍生兒早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、新生兒死亡及母嬰傳播等。近年來，我院收治多例妊娠合并病毒性肝炎患者，現(xiàn)結(jié)合目前國內(nèi)該項護理技術(shù)發(fā)展及自身體會，報告如下：

1.妊娠期肝臟的生理變化

孕期肝臟未見明顯增大，胎盤循環(huán)的出現(xiàn)使肝臟血流量相對減少，肝細胞大小和形態(tài)略有改變，但無特異性。對妊娠婦女進行評價時，必須考慮到妊娠對肝臟功能及其他生化指標(biāo)的影響，妊娠期由于胎盤和骨堿性磷酸酶的釋放，母體血清中堿性磷酸酶逐漸升高，可升高至非妊娠時的1.5～2倍。由于雌激素影響組織轉(zhuǎn)運，造成肝臟的清除率降低，膽紅素的轉(zhuǎn)運受到影響，血清膽紅素可能會輕度升高，血清膽酸的水平較非孕期可能增加2～3倍。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶由于釋放減少有所降低或正常，由于血液稀釋及合成減少，血清白蛋白降低10%-60%，由于子宮的增大，正常情況下在肋緣下1-2cm能觸及的肝臟這時很難觸及，大量的雌孕激素肝臟不能及時代謝，正常妊娠時有60%可能出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。

2.病毒性肝炎對妊娠的影響

妊娠與肝炎互為不利因素，妊娠期新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗多，胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成，分娩時的疲勞、出血、手術(shù)和麻醉等均會加重肝臟的負擔(dān)。即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對母兒可產(chǎn)生不良后果，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、產(chǎn)后出血；胎兒畸形、胎兒窘迫、胎兒生長發(fā)育受限、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率均明顯增高；妊娠期高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝臟、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，又進一步加重肝損害，易致肝細胞大塊壞死，易誘發(fā)成為重型肝炎。

2.1對母體的影響：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應(yīng)加重易合并妊娠劇吐。妊娠中、晚期合并病毒性肝炎，可加重肝臟的損害，易發(fā)生為重癥肝炎。同時易并發(fā)妊娠高血壓綜合癥，分娩期的疲勞，肝功能的受損，凝血因子合成功能減退，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，重者可并發(fā)DIC，威脅母兒生命。

2.2對胎兒影響，肝炎病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒，妊娠早期患肝炎胎兒畸形發(fā)生率高，易導(dǎo)致流產(chǎn)。妊娠晚期患肝炎時，早產(chǎn)及圍生兒死亡率升高。

3.臨床護理

3.1妊娠期護理

3.1.1妊娠早期

肝炎患者原則上不宜妊娠，對于早期妊娠時患急性乙肝者，如有可能，最好進行人工流產(chǎn)，但人工流產(chǎn)一定要等肝功能恢復(fù)后再進行。假如在乙肝還比較重時進行，就有可能使乙肝加重，甚至變成重癥乙肝而危及病人生命。肝炎痊愈后至少6個月，最好兩年后根據(jù)情況再決定是否妊娠。

3.1.2妊娠中、晚期

如在中、晚期妊娠時得了病毒性乙肝，固然早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均較正常孕婦為高，此時胎兒的各器官已經(jīng)基本成熟，一般不引起畸形。此時處理應(yīng)根據(jù)病毒性肝炎的類型不同而有所不同。假如孕婦得的是甲肝，則痊愈后可繼續(xù)妊娠，對胎兒不會有何影響；如得的是乙肝，則肝炎痊愈后，血中的乙肝表面抗原也消失，胎兒出生后，約有6%左右可變成乙肝表面抗原者。如肝功能恢復(fù)后，血中的乙肝表面抗原一直到分娩時仍呈陽性，則應(yīng)查e抗原和e抗體。如e抗原陽性，須進行預(yù)防注射，否則小兒出生后會表面抗原陽性，如e抗體陽性，一般不需要預(yù)防注射；如e抗原和e抗體均陰性，也應(yīng)當(dāng)進行預(yù)防注射。

妊娠中、晚期，一般不宜終止妊娠，需積極保肝治療，加強護理：①注意休息，避免體力勞動，每天保證9h的睡眠和適當(dāng)?shù)奈缢?。②加強營養(yǎng)，攝入富含蛋白質(zhì)、碳水化合物和維生素等低脂飲食，保證攝入足夠熱量。注意飲食衛(wèi)生，保持大便暢通。③保肝治療，按醫(yī)囑給予大量維生素和葡萄糖，并可口服核苷酸、輔酶A、輔酶Q等藥物，達到保護肝臟及促進肝細胞再生的作用。密切監(jiān)護，預(yù)防妊娠高血壓綜合征及貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。④定期產(chǎn)前檢查，為肝炎患者提供隔離待產(chǎn)室和產(chǎn)房，各項檢查操作應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度。

病情危重，黃疸較深以及伴有膽汁淤積的患者除重視心理護理外，應(yīng)重點觀察病情變化，監(jiān)督低蛋白飲食，給予低脂、高糖類流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，以補充所需營養(yǎng)。絕對臥床休息，以減少消耗，準(zhǔn)確測量、記錄血壓、呼吸及出人量和大便情況，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生。

3.2分娩期護理

將孕婦安置于隔離待產(chǎn)室及產(chǎn)房待產(chǎn)分娩，提供安全、舒適的待產(chǎn)環(huán)境。主動熱情護理肝炎孕婦，消除其孤獨和自卑心理，滿足其生活需要。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)程中進食、排尿和休息，促進產(chǎn)程正常進展。

（1）防止出血：分娩前數(shù)日，按醫(yī)囑為病人肌內(nèi)注射維生素K。臨產(chǎn)后配制新鮮血備用，注意監(jiān)測出血及凝血功能。胎兒娩出后，按醫(yī)囑靜脈注射催產(chǎn)素以減少產(chǎn)后出血。

（2）分娩方式：對母嬰耐受能力較差，分娩方式以選擇剖宮產(chǎn)為宜。

（3）監(jiān)測產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進展，防止滯產(chǎn)。宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，以縮短第二產(chǎn)程，減少病人體力消耗。接產(chǎn)時防止產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、羊水吸入等，以減少母嬰傳染。

（4）預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，產(chǎn)程中按醫(yī)囑應(yīng)用對肝損害小的廣譜抗生素產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)在隔離房間分娩，如條件不允許，分娩結(jié)束后要進行房間空氣消毒，即用1%～2%過氧乙酸空氣噴霧法，噴霧時間為10-15min，密閉30min；房間的門窗和床及所接觸的其它用具，可用1～3%來蘇或5%漂白粉刷洗、浸泡或噴灑。

3.3產(chǎn)褥期的護理

（1）加強母乳喂養(yǎng)及相關(guān)健康知識的宣教指導(dǎo)。病毒性肝炎急性期不予母乳喂養(yǎng)；慢性HBV攜帶者，當(dāng)伴有HbeAg（+）不建議母乳喂養(yǎng)。不宜母乳喂養(yǎng)者，指導(dǎo)產(chǎn)婦回奶，給予生麥芽煎服或芒硝外敷乳房。同時向產(chǎn)婦及其家屬講解不宜母乳喂養(yǎng)的理由，使其能夠理解配合，并教會有關(guān)人工喂養(yǎng)知識和技能。

（2）阻斷母嬰傳播：人群中：40%-50%的慢性HBV攜帶者是由母嬰傳播造成。當(dāng)孕婦HBsAg（+）、HBeAg（+），嬰兒宮內(nèi)感染率可高達80%-90%?？梢?，母嬰垂直傳播是乙型肝炎病毒感染的重要途徑，也是人群中大量HBsAg慢性攜帶者形成的重要原因。母嬰傳播有宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時傳播及產(chǎn)后傳播。產(chǎn)后傳播即產(chǎn)后撫育及生活過程中的傳播。為盡可能地阻斷或減少母嬰傳播幾率，本組新生兒于出生24h內(nèi)注射乙肝疫苗20gg，于出生6h內(nèi)肌內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白100U。同時，隔離新生兒4周，并告知新生兒隔離的理由和時間，取得配合。

（3）母乳喂養(yǎng)問題。母乳喂養(yǎng)一直是一個有爭議的問題。多數(shù)研究認為，HBV攜帶者慢性肝炎和急性期肝炎恢復(fù)期患者，如果新生兒在產(chǎn)后及時注射了乙肝疫苗，可以進行母乳喂養(yǎng)，但是急性期患者最好不要給予母乳喂養(yǎng)，以免加重母親負擔(dān)，造成新生兒產(chǎn)后感染。

3.4出院指導(dǎo)

產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)保肝治療，并注意落實避孕措施。教會產(chǎn)婦及家屬減少新生兒感染的措施，并督促按時接種疫苗和進行產(chǎn)后檢查?？傊焉锖喜⒉《拘愿窝资菄?yán)重危害健康的傳染病，也是妊娠期婦女肝功能異常和黃疸的主要原因。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的今天，妊娠合并病毒性肝炎仍然較高，嚴(yán)重威脅著母子的身體健康，護理人員應(yīng)通過一切護理手段減輕孕婦痛苦，多安慰患者，鼓勵患者戰(zhàn)勝病痛，增強信心，早日康復(fù)。