支氣管擴(kuò)張所致的咯血是內(nèi)科常見危重癥之一，大咯血病人可由于嚴(yán)重失血、血氧不足和窒息死亡。少量的出血如果阻塞病人的氣道也可以致命。傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物保守治療，有一部分患者常難以控制出血，而外科常因急性期手術(shù)死亡率高，創(chuàng)傷大，禁忌證頗多。1974年Remy首創(chuàng)選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（SBAE）成功治療大咯血后，動(dòng)脈栓塞術(shù)成為治療支氣管擴(kuò)張大咯血的有效方法，特別是內(nèi)科保守治療無效，又無外科手術(shù)適應(yīng)證者?，F(xiàn)對(duì)我院于2010年7月至2013年1月收治的36例支氣管擴(kuò)張致咯血患者行介入栓塞治療，取得了滿意的療效，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1資料。本組男2f1例，女16例；年齡45-80歲，平均56歲。其中臨床表現(xiàn)為大咯血17例，反復(fù)咯血19例?；颊呷朐簳r(shí)咯血量為100-800ml/24h，10例為首次咯血患者，其余有咯血病史1-10年不等，主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽、咯痰（粘液痰、膿痰或痰中帶血）、咯血，部分患者有發(fā)熱、氣促癥狀。術(shù)前完善胸部CT，血常規(guī)，出凝血時(shí)間等檢查。

1.2方法。經(jīng)右股動(dòng)脈入路，采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈成功后，用5F豬尾巴導(dǎo)管于升主動(dòng)脈造影，再分別選擇性對(duì)支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等進(jìn)行全面造影檢查。發(fā)現(xiàn)有明確的出血征象或病理血管者，使用微導(dǎo)管行超選擇性插管至病變動(dòng)脈分支，選擇明膠海綿顆粒/PVA顆粒和/或彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、改善氣流受限、霧化祛痰等藥物治療。

2 結(jié)果

36例患者中，造影呈陽(yáng)者為34例，陽(yáng)性率為83.3%。造影陽(yáng)性表現(xiàn)為：①造影劑直接外溢至肺泡腔或支氣管內(nèi)；②支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈增粗、扭曲，病變區(qū)大量增生血管，分支增多、紊亂；③支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺或支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺形成。30例造影陽(yáng)性患者均行選擇性支氣管動(dòng)脈或側(cè)支病理性血管栓塞，6例未發(fā)現(xiàn)明顯病理性血管者行患側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞。28例患者一次栓塞止血成功，4例患者行第二次介入栓塞后才成功止血。全組病例介入止血成功率為88.9%。未出現(xiàn)脊髓動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后。受累支氣管壁的結(jié)構(gòu)被纖維組織替代，并伴有相應(yīng)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張及支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈吻合。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，50%-70%的支氣管擴(kuò)張患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。目前內(nèi)科藥物治療仍為支氣管擴(kuò)張并咯血患者的主要方法，大部分能夠成功止血，但仍有一部分患者，經(jīng)充分的內(nèi)科治療后仍頑固反復(fù)咯血，介入栓塞治療成為內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療的有效補(bǔ)充手段。本組病例行動(dòng)脈造影后，對(duì)靶血管行栓塞治療，取得了理想的治療效果，一次栓塞止血成功率達(dá)到了77.8%（28/36），二次栓塞止血成功率達(dá)到了88.9%（32/36）。4例患者行2次介人栓塞止血成功，其中2例為支氣管動(dòng)脈經(jīng)明膠海綿栓塞后短期再通導(dǎo)致再出血，予加用PVA顆粒及微鋼圈栓塞后止血成功。2例患者為胸廓內(nèi)動(dòng)脈參與供血，發(fā)出病理性血管分支，第一次造影檢查中未能發(fā)現(xiàn)，沒有完全栓塞病理性血管導(dǎo)致止血失敗。因此，手術(shù)過程中應(yīng)選擇合適大小的明膠海綿顆粒，PvA顆粒，掌握好栓塞的程度，明確為病理血管后，最好加用彈簧鋼圈栓塞，防止血管再通導(dǎo)致反復(fù)咯血。同時(shí)，防止漏掉異常血管，對(duì)參與病變區(qū)供血的血管應(yīng)進(jìn)行一一栓塞。行豬尾巴導(dǎo)管在升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈分次造影，可減少盲目尋找和避免遺漏。

咯血最常見的出血來源是支氣管動(dòng)脈，肺動(dòng)脈是功能血管，基本不參與支氣管組織的供血。肺部因有支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈雙重供血，在中小動(dòng)脈水平栓塞支氣管動(dòng)脈時(shí)，其供血區(qū)即改由肺動(dòng)脈吻合支逆向供血，從而滿足該區(qū)域組織細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)需求而不至于缺血壞死。由于肺循環(huán)壓力較低，病變區(qū)不再容易發(fā)生出血，即使出血也容易止血。術(shù)后并發(fā)癥包括有肋間區(qū)疼痛、胸背痛、發(fā)熱、腹部疼痛、脊髓損傷等。本組20例患者栓塞后均出現(xiàn)有輕-中度的胸背部疼痛，部位與栓塞區(qū)域相符，1-7天后均能自行緩解。10例患者出現(xiàn)栓塞區(qū)域皮膚輕度花斑樣缺血改變，未做特殊出理，均在1周左右恢復(fù)正常。未出現(xiàn)有腹部疼痛、脊髓損傷等異位栓塞引起的并發(fā)癥。

經(jīng)導(dǎo)管介入治療支氣管擴(kuò)張所致咯血是一種有效治療方法。具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、起效迅速、安全可靠、毒副作用小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。對(duì)于缺乏外科手術(shù)條件或內(nèi)科難治性咯血患者更為適用，此種治療能夠立即止血，達(dá)到立竿見影的效果。