摘要：目的：比較內(nèi)側(cè)鋼板與外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的臨床療效。方法：對(duì)60例脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療，根據(jù)鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)或前外側(cè)的不同分為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、感染率、畸形愈合、延緩愈合等并發(fā)癥情況。結(jié)果：內(nèi)側(cè)組骨折愈合時(shí)間為17周，外側(cè)組骨骼愈合時(shí)間為21周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：內(nèi)側(cè)鋼板和外側(cè)鋼板用于治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折均能取得較好的療效，內(nèi)側(cè)鋼板尤其是經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在縮短骨折愈合時(shí)間和減少骨折畸形愈合#延緩愈合方面相對(duì)于外側(cè)鋼板有一定的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折；內(nèi)側(cè)鋼板；外側(cè)鋼板

[中圖分類號(hào)]R274.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0186-01

脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外側(cè)面為一四邊形切跡，與腓骨形成下脛腓關(guān)節(jié)，并通過骨突的韌帶與骨間膜等軟組織與腓骨連接。75%-85%的脛骨遠(yuǎn)端骨折合并腓骨骨折。當(dāng)暴力以旋轉(zhuǎn)形式作用于脛骨時(shí)常形成螺旋骨折，并由于外力的大小不同而造成不同粉碎程度。3點(diǎn)或者4點(diǎn)彎曲外力作用于小腿時(shí)將引起短斜形或者橫行骨折。因此，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端特殊部位的骨折，通過間接復(fù)位技術(shù)，應(yīng)用鎖定加壓鋼板通過經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)進(jìn)行治療，盡量減少對(duì)骨折部位血供及骨本身的影響，以期達(dá)到生物學(xué)固定已成為共識(shí)。

1、資料與方法

1.1一般資料

筆者對(duì)某院2014年一年內(nèi)收治的60例脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者進(jìn)行調(diào)查分析，其中男性38人，女性22人，平均年齡為41歲，將這些患者隨機(jī)分成內(nèi)側(cè)組30人和外側(cè)組30人，也就是其中一組患者應(yīng)用內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，另一組應(yīng)用外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，2組患者均在2周內(nèi)予內(nèi)固定治療，且內(nèi)固定后所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月至3年。脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折病情的排除方法為陳舊性骨折，即其折端有瘢痕組織填充，不易閉合復(fù)位，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合或局部有感染存在。

1.2治療方法

患者入院后給予石膏外固定制動(dòng)，抬高患肢，必要時(shí)使用甘露醇、七葉皂苷鈉靜滴等治療以利于消腫，早期手術(shù)或待皮膚出現(xiàn)皺褶或張力性水皰消退后手術(shù)。手術(shù)前30分鐘給予靜脈滴注頭孢唑林鈉。兩組手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，距外踝15cm內(nèi)的腓骨骨折先行腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，15cm以上的腓骨骨折不做處理，兩組患者均以脛骨骨折斷端為中心脛骨前緣外側(cè)旁開5mm做一縱行切口，顯露骨折斷端，盡力保護(hù)骨折端及粉碎骨折塊的軟組織連接、血運(yùn)，直視下復(fù)位。斷端復(fù)位后若有明顯的骨缺損則植入同種異體，骨內(nèi)側(cè)組選擇合適的鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，鉆孔，測(cè)深，擰入合適的螺釘，外側(cè)組靠近干骺端的橫行骨折選用L型鈦板置于脛骨前外側(cè)，鉆孔，測(cè)深，遠(yuǎn)端擰入3枚螺釘，近端擰入2枚螺釘，遠(yuǎn)離干骺端的骨折選擇脛骨前外側(cè)解剖板。內(nèi)側(cè)組采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定7例，切開復(fù)位普通接骨板固定5例，骨折斷端至兩端螺釘之間至少空留3個(gè)釘孔，于內(nèi)踝上切開2mm，閉合復(fù)位，以鎖定導(dǎo)向器把持鋼板于骨膜外自下向上插入鋼板，脛骨近端于釘孔處分別做小切口，臂機(jī)透視確保復(fù)位良好，鋼板在脛骨內(nèi)側(cè)居中的位置，鉆孔，測(cè)深，擰入螺釘。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)骨折內(nèi)固定操作時(shí)間（從切開至切口完全縫合），固定操作中失血量，固定后并發(fā)癥發(fā)生隋況（包括感染、皮膚壞死、內(nèi)植物刺激、內(nèi)植物斷裂等），踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，骨折愈合時(shí)間借折愈合影像學(xué)定義為在3面以上穩(wěn)定骨痂橋接組織形成）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)人選病例行隨機(jī)化分組，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用x²檢驗(yàn)。

2、結(jié)果

內(nèi)側(cè)組與外側(cè)組患者均獲隨訪，時(shí)間10個(gè)月，手術(shù)時(shí)間：內(nèi)側(cè)組60分鐘，外側(cè)組65分鐘，住院時(shí)間：內(nèi)側(cè)組17周，外側(cè)組19周，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后骨折愈合時(shí)間：內(nèi)側(cè)組17周，外側(cè)組19周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中內(nèi)側(cè)組經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定32例的骨折愈合時(shí)間為13周，骨折畸形愈合：內(nèi)側(cè)組3例，外側(cè)組5例；骨折延緩愈合：內(nèi)側(cè)組2例，外側(cè)組

5例；兩組骨折畸形愈合、延緩愈合比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淺表感染：內(nèi)側(cè)組0例，外側(cè)組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良事件：外側(cè)組2例脂肪栓塞形成導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞，患者為男性，因車禍致右小腿疼痛、畸形、異?；顒?dòng)入院X線檢查提示：右側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折，于受傷后30分鐘急診行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后第5天出現(xiàn)呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)提示呼吸50次每分，血氧飽和度為87%，考慮脂肪栓塞形成導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞，予激素、利尿、奧拉西坦、血必凈、依達(dá)拉奉、高壓氧等治療，后神志清楚、呼吸平穩(wěn)，手術(shù)后5天出院，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查右脛腓骨已骨性愈合。

3、討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折尤其是高能量所致的Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，并

且很嚴(yán)重，可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期，小腿前內(nèi)側(cè)皮膚血運(yùn)差，特別是皮下肌肉血管沒有分支支配該區(qū)域皮膚時(shí)，傷口并發(fā)癥多見“前內(nèi)側(cè)切口和后外側(cè)接口經(jīng)來(lái)自胖動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈供應(yīng)皮膚的分支之間進(jìn)入，所以術(shù)中這些血管皮膚多能保留，然而這些血管多因創(chuàng)傷破壞，加上術(shù)中軟組織切開和骨膜剝離，使術(shù)后血腫形成、傷口裂開、皮膚壞死、慢性血腫和感染發(fā)生的機(jī)會(huì)大大增加。晚期并發(fā)癥通常是骨關(guān)節(jié)方面的，與創(chuàng)傷本身的嚴(yán)重程度和軟組織剝離的程度有關(guān)，主要包括骨不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及慢性骨髓炎、骨折塊的損傷，手術(shù)過度剝離軟組織以及骨折端分離或不穩(wěn)定，均可能損傷骨折端的血供，引起骨不愈合，對(duì)于嚴(yán)重的Pifon骨折，由于關(guān)節(jié)軟骨的損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎仍然不能避免。分析本研究的調(diào)查數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)的查閱可知內(nèi)側(cè)鋼板較多的并發(fā)癥，而此類影響也容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，相對(duì)于內(nèi)側(cè)鋼板組，外側(cè)鋼板組因?yàn)槠ぐ旮采w好，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生少，能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，與此同時(shí)，當(dāng)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)存在軟組織損傷，或外側(cè)骨折塊需要復(fù)位且閉合復(fù)位困難時(shí)，外側(cè)鋼板固定優(yōu)勢(shì)更為明顯，因此，外側(cè)鎖定鋼板在脛骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)治療中，是內(nèi)側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)良好的補(bǔ)充。

4、結(jié)語(yǔ)：

綜上所述，本研究對(duì)內(nèi)側(cè)鋼板與外側(cè)鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折的臨床效果進(jìn)行比較分析，從而找出最佳的治療方法，脛骨遠(yuǎn)端骨折因?yàn)橹委熇щy、并發(fā)癥多，一直是創(chuàng)傷骨科的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)，隨著操作的標(biāo)準(zhǔn)化和固定器械的不斷改進(jìn)以及BO理念的不斷深入，其治療效果有了很大的改善，骨折的并發(fā)癥不斷降低，患者也得到了更好的預(yù)后。