摘要：探討圍術(shù)期右心功能不全的診斷與鑒別診斷措施。方法：對(duì)12例圍術(shù)期右心功能不全患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：心功能的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和其他輔助檢查，可以從不同角度反映出患者右心功能的狀態(tài)和功能改變的特點(diǎn)，為右心功能不全的診斷提供臨床依據(jù)。結(jié)論：診斷右心功能不全，首先應(yīng)該對(duì)患者的疾病特點(diǎn)和病程做出全面的分析和判斷。對(duì)于先天性心臟病患者，應(yīng)注重心室、心臟結(jié)構(gòu)和肺血管發(fā)育是否存在可導(dǎo)致心功能異常和心臟負(fù)荷增加的病理基礎(chǔ)，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)，以及對(duì)心臟功能的影響等重要因素的分析和判斷。先天性心臟病復(fù)雜畸形術(shù)后患者，心臟功能對(duì)因手術(shù)導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變需要一個(gè)適應(yīng)過程。

關(guān)鍵詞：圍術(shù)期；右心功能不全；診斷

[中圖分類號(hào)]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0167-02

引言

在某些心臟功能異?；颊叩牟∈泛椭委熯^程中，右心功能不全可以是獨(dú)立存在的病理過程，也可以是心臟功能不全的繼發(fā)性損害。目前，通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和超聲心動(dòng)圖等檢查手段，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該能夠?qū)τ倚牡墓δ軤顟B(tài)作出正確的判斷。在某些以單純右心功能不全為主要臨床表現(xiàn)，以及合并或階段性出現(xiàn)右心功能不全的治療過程中，應(yīng)該對(duì)右心功能不全作出明確和有針對(duì)性的診斷，以區(qū)別于籠統(tǒng)的心功能不全。只有診斷正確，才能選擇和制訂有效的治療方案，有針對(duì)性地治療，獲得良好的臨床治療效果。下面就12例圍術(shù)期右心功能不全患者的臨床資料分析如下：

1 一般資料

回顧分析12例圍術(shù)期右心功能不全患者的臨床資料，其中男5例，女7例，年齡6-65歲。其中，晚期心力衰竭8例，肺血管疾病患者4例。

2 診斷與鑒別診斷

心功能的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和其他輔助檢查，可以從不同角度反映出患者右心功能的狀態(tài)和功能改變的特點(diǎn)，為右心功能不全的診斷提供臨床依據(jù)。

2.1中心靜脈壓

中心靜脈壓是直接反映右心負(fù)荷和功能狀態(tài)的重要綜合指標(biāo)。右心功能不全患者中心靜脈壓明顯增高，一般多在14mmHg以上。不明原因的中心靜脈壓異常增高，對(duì)于發(fā)病和治療過程中存在右心負(fù)荷增加的病理基礎(chǔ)或致病因素，應(yīng)該高度重視右心功能不全的存在。

中心靜脈壓異常升高既是右心功能不全的表現(xiàn)，也是此階段維持右心功能必要的前提條件。對(duì)手術(shù)前、術(shù)后左心功能正常，不合并肺血管發(fā)育異常和肺動(dòng)脈高壓的患者，右心功能不全的病因可能與右心室心肌或三尖瓣功能異常密切相關(guān)。此時(shí)，維持偏高的中心靜脈壓，可以增加肺循環(huán)血回流到左心，以保證心臟有足夠的心排出量。對(duì)于具備這樣臨床特點(diǎn)的患者，右心功能不全的臨床癥狀一般較輕，右心功能多處在代償范圍之內(nèi)。在臨床治療中，無論采取哪些治療措施，應(yīng)以是否獲得中心靜脈壓的有效降低作為判斷臨床療效的基本依據(jù)。

2.2三尖瓣反流

超聲心動(dòng)圖監(jiān)測三尖瓣反流，可以及時(shí)準(zhǔn)確地提示右心阻力負(fù)荷增加的程度，以及右心功能的代償狀態(tài)。如果三尖瓣本身沒有異常病變，但出現(xiàn)了明確的三尖瓣反流，一般預(yù)示右心阻力負(fù)荷的增加已導(dǎo)致了右心容量負(fù)荷過重或失代償。

2.3肺動(dòng)脈壓通過導(dǎo)管直接測定或通過超聲估測肺動(dòng)脈壓力，可以為右心負(fù)荷過重提供診斷和鑒別診斷依據(jù)。肺動(dòng)脈高壓可以是右心功能不全獨(dú)立的致病因素。了解患者術(shù)前肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，尤其是壓力和阻力指標(biāo)，對(duì)術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)后預(yù)測右心功能有明確的臨床意義。肺動(dòng)脈收縮壓大于45mmHg的術(shù)后患者，尤其是在心臟移植術(shù)后早期，發(fā)生右心功能不全的危險(xiǎn)性將明顯增加。

2.4肺循環(huán)阻力

通過導(dǎo)管法測定術(shù)前或術(shù)后肺循環(huán)阻力，不僅可以了解患者術(shù)前心功能狀態(tài)與右心后負(fù)荷間相互影響，而且有助于評(píng)估術(shù)后右心阻力負(fù)荷狀態(tài)，預(yù)測發(fā)生右心功能障礙的危險(xiǎn)程度，指導(dǎo)確定治療重點(diǎn)，觀察治療效果。導(dǎo)管法測定的肺循環(huán)阻力與肺動(dòng)脈壓力成正比，與心排出量成反比。因此，當(dāng)心臟功能嚴(yán)重低下時(shí)，肺循環(huán)阻力因血流動(dòng)力性因素可能被高估。如果患者通過治療能有效地改善心臟功能和降低肺動(dòng)脈壓力，那么術(shù)后肺循環(huán)阻力即可明顯下降。如心臟移植術(shù)患者，術(shù)前增高的肺循環(huán)阻力在術(shù)后的早期就可以明顯降低，部分患者甚至可以恢復(fù)到正常水平。

2.5血壓

如果患者左心功能大致正常，而以單純右心功能不全為臨床表現(xiàn)時(shí)，在病程的早期階段，患者的血壓可以維持在正常水平。只有在右心嚴(yán)重超負(fù)荷時(shí)血壓才處于低水平或波動(dòng)，甚至出現(xiàn)一過性的血壓顯著下降。雖然血壓偏低，但較少出現(xiàn)嚴(yán)重的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒和肢體末梢血流灌注不佳等情況，在病程的早期，血管活性藥物對(duì)提高血壓尚有一定的調(diào)節(jié)作用，但在右心嚴(yán)重超負(fù)荷階段，血管活性藥物的效果顯著降低。

2.6胸腔、腹腔滲液

慢性右心功能不全患者可以有程度不同的胸腔和腹腔液體滲出和下肢水腫等臨床表現(xiàn)。術(shù)后早期出現(xiàn)的右心功能障礙則以右側(cè)胸腔積液更為常見。患者可以同時(shí)伴有腹腔臟器淤血和肢體可凹性水腫。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)是由于右心功能低下和右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致和加重了靜脈血液回流障礙。隨著心臟功能的改善和恢復(fù)，胸腔、腹腔液體滲出和肢體水腫均可明顯好轉(zhuǎn)并最終消退。這一病理生理過程可以作為心臟功能改善和預(yù)后判斷的臨床指標(biāo)，指導(dǎo)制訂和調(diào)整治療方案。

3 結(jié)果

一般情況下，右心對(duì)容量和阻力負(fù)荷逐漸和緩慢增加的代償能力比較強(qiáng)，不會(huì)輕易出現(xiàn)右心功能不全。即使由于長期心臟功能障礙導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，一旦心臟功能得以改善，右心功能也隨之會(huì)有明顯的改善和恢復(fù)。但對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)劇烈改變，導(dǎo)致右心阻力負(fù)荷在短時(shí)間內(nèi)的急劇增加，右心的適應(yīng)和代償能力則相對(duì)較弱，發(fā)生右心功能不全的概率和嚴(yán)重程度將會(huì)明顯增加。

4 結(jié)論

由于肺循環(huán)阻力增加和肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的急性右心功能不全患者可以出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖改變，表明嚴(yán)重增加的右心負(fù)荷已導(dǎo)致心肌收縮功能的降低或損害。這一心電圖改變雖然在先天性心臟病患者手術(shù)治療的圍術(shù)期較為常見，但要與手術(shù)因素導(dǎo)致的心肌損傷性心電圖改變相鑒別。由于右心功能不全導(dǎo)致的右束支傳導(dǎo)阻滯，在心功能改善和右心負(fù)荷降低后，增寬的QRS波間期可以明顯縮短，部分患者異常的心電圖甚至可以完全恢復(fù)正常。