肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，占全身關(guān)節(jié)脫位的45%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)。肩關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，屬球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂小而淺，肱骨頭大呈球形，其面積為關(guān)節(jié)盂的4倍，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，所以肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大而又最靈活的關(guān)節(jié)，可做屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)周?chē)泻芏嗉∪馔ㄟ^(guò)，這些肌肉維護(hù)了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但肩關(guān)節(jié)的前下方肌肉較少，關(guān)節(jié)囊最松弛，是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最差的薄弱點(diǎn)。對(duì)2014年2-12月收治的肩關(guān)節(jié)脫位患者30例臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組收治的肩關(guān)節(jié)脫位患者30例，其中男20例，女10例，年齡16-48歲，平均24歲。左肩11例，右肩19例。均為前脫位，其中喙突下脫位14例，盂下脫位16例。受傷至就診時(shí)間30min～1d。受傷原因：跌撲21例，車(chē)禍7例，游泳1例，投擲1例。

1.2方法

1.2.1手法復(fù)位應(yīng)重視第一次脫位的治療，主要原則為盡早整復(fù)。脫位數(shù)分鐘內(nèi)，無(wú)明顯的疼痛和肌肉痙攣，僅在軀干側(cè)方沿著軀干縱軸平行方向牽引傷肢，即可復(fù)位。當(dāng)上術(shù)手法無(wú)效時(shí)，或不能除外骨折等副損傷時(shí)，應(yīng)避免再作復(fù)位，以免加重?fù)p傷。應(yīng)堅(jiān)持無(wú)損傷整復(fù)原則，必須消除肩胛帶肌肉痙攣，即在無(wú)痛情況下進(jìn)行復(fù)位。一般采用血腫內(nèi)麻醉即可獲得整復(fù)，除非藥物過(guò)敏、局部皮膚損傷或脫位時(shí)間已超過(guò)一天者。①手牽足蹬法（Hippocrates法）：病人仰臥于診療臺(tái)上，傷側(cè)上肢平置體側(cè)，施術(shù)者雙手握住病人手腕沿軀干縱軸牽引，并以與傷肩同側(cè)的足部（脫鞋）蹬在病人傷側(cè)腋下的胸側(cè)壁作反牽引。術(shù)者藉另側(cè)下肢站立，雙上肢伸直，身體后仰，依靠體重作持續(xù)牽引，肱骨頭被牽引下移后常自行滑入而關(guān)節(jié)盂內(nèi)。如1～2分鐘后無(wú)復(fù)位感，可將傷肢作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，同時(shí)將蹬在腋窩的足作內(nèi)翻動(dòng)作，以向外推擠肱骨上段，使肱骨頭復(fù)位。②俯臥懸錘法（stimsOn法）：為副損傷最少的方法，尤其適用干老年患者。病人俯臥于診療臺(tái)邊緣，傷側(cè)上肢自臺(tái)緣下垂，腕部懸以10kg重錘作牽引。保持該姿勢(shì)10-20分鐘，一般均可自行復(fù)位。③牽引回旋法（Kocher法）：病人仰臥，屈肘。施術(shù)者一手握住病人手腕，另手握住肘部在輕度外展位持續(xù)牽引，助手以手或布帶兜住病人側(cè)胸壁作反牽引。保持牽引1～2分鐘后，輕柔外旋上臂至正常外旋度80%左右，在繼續(xù)牽引下逐漸內(nèi)收上臂，使肘部向體前中線(xiàn)靠攏，達(dá)極度內(nèi)收位后內(nèi)旋上臂，亦即讓傷側(cè)手?jǐn)[向?qū)?cè)肩部，此時(shí)可感覺(jué)到肱骨頭滑入肩胛盂。本法乃利用杠桿作用復(fù)位，若應(yīng)用不當(dāng)或用力過(guò)大，可導(dǎo)致肱骨干、肱骨頸骨折、旋轉(zhuǎn)袖撕裂、腋動(dòng)脈或臂叢神經(jīng)損傷。年齡較大的病人（尤其是女性）往往伴有骨質(zhì)疏松，忌用該法。關(guān)節(jié)復(fù)位征象：①施者感覺(jué)到肱骨頭滑入盂窩時(shí)的還納感。②方肩畸形和肩峰下空虛感消失，肩部恢復(fù)圓隆飽滿(mǎn)。③肱骨頭的異位隆起消失。④Dugas征轉(zhuǎn)為陰性。⑤X線(xiàn)片證實(shí)肱骨頭與肩胛盂關(guān)系恢復(fù)正常。復(fù)位后處理：由于40歲以上的老年病人進(jìn)行激烈和大幅度活動(dòng)的機(jī)會(huì)減少，習(xí)慣性脫位的發(fā)生率不高，一般主張非嚴(yán)格地固定和早期肩部有限活動(dòng)。理由是老年人肩關(guān)節(jié)脫位后很容易引起肩關(guān)節(jié)粘連，造成永久性肩關(guān)節(jié)功能障礙。故在整復(fù)后，用三角巾固定即可。三天后，急性疼痛緩解，即應(yīng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的小幅度活動(dòng)，包括在三角巾懸吊下前屈，內(nèi)收和俯身回旋擺動(dòng)。手腕全幅度功能活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)自90°位進(jìn)一步屈曲的鍛煉。在三周內(nèi)禁止外旋，限制外展在45°以?xún)?nèi)。三周后去除三角巾，增大活動(dòng)幅度，必要時(shí)輔以理療和按摩，但要避免強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)。

1.2.2手術(shù)復(fù)位對(duì)少數(shù)手法整復(fù)失敗的病例，應(yīng)該考慮是否有下列影響因素：①伴有肱骨外科頸或解剖頸骨折。②老年人可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)袖嵌在盂窩前方與肱骨頭之間，如一隔簾。③肱二頭肌腱向后滑脫而介于盂窩與肱骨頭之間。④關(guān)節(jié)囊下部被吸入關(guān)節(jié)間隙，見(jiàn)于超外展型脫位。⑤囊外脫位但是關(guān)節(jié)囊破口較小，使肱骨頭無(wú)法還納。遇到這幾種情況時(shí)，往往需要手術(shù)開(kāi)放復(fù)位。

2 結(jié)果

30例患者均成功復(fù)位，無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位十分常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外不少統(tǒng)計(jì)認(rèn)為在四大關(guān)節(jié)脫位中，肩關(guān)節(jié)脫位僅次于肘關(guān)節(jié)脫位而占第二位。但上海戴克戎的統(tǒng)計(jì)顯示肩關(guān)節(jié)脫位最多，在六大關(guān)節(jié)脫位中占67.6%。絕大部分肩關(guān)節(jié)脫位為前脫位，后脫位發(fā)生率很低。

肩關(guān)節(jié)的骨性形態(tài)不能為關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定，其穩(wěn)定性有賴(lài)于關(guān)節(jié)囊和韌帶的完整性、肌肉（特別是肩旋轉(zhuǎn)袖）的張力以及精細(xì)的神經(jīng)肌肉平衡。上述軟組織結(jié)構(gòu)能確保肩關(guān)節(jié)在大幅度的運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)維持穩(wěn)定，而慢性損傷和年齡老化將削弱軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，增加肩關(guān)節(jié)損傷率。正常情況下，上臂上舉到一定位置時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)將緊靠肩峰而使活動(dòng)受阻。所以在矢狀面上舉時(shí)上臂必須內(nèi)旋，在冠狀面上舉時(shí)上臂必須外旋，才能解脫大結(jié)節(jié)與肩峰的交鎖而使上臂繼續(xù)上舉至頭側(cè)。當(dāng)上述旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受阻而上臂仍強(qiáng)力上舉或軀干仍強(qiáng)力外移或前移時(shí)，肱骨頭即因?yàn)楦軛U作用而滑出關(guān)節(jié)盂腔，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，甚至產(chǎn)生骨折。在摔跤時(shí)上肢在身體前方或外側(cè)撐地，在交通車(chē)輛上手持扶桿而緊急剎車(chē)時(shí)，以及在球類(lèi)比賽中舉臂接球時(shí)被對(duì)方球員撞擊，均可出現(xiàn)上述損傷機(jī)理。在大結(jié)節(jié)與肩峰交鎖時(shí)繼續(xù)上舉，將造成向下脫位；上臂已舉至水平面以上而旋轉(zhuǎn)受阻時(shí)，將形成前脫位；上臂被固定于水平面以下而強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)，將形成后脫位。

肩關(guān)節(jié)的損傷原因可分為直接暴力和間接暴力。盡管直接暴力可以引起肩關(guān)節(jié)脫位，但間接暴力也是引起肩關(guān)節(jié)扭傷、半脫位和脫位的常見(jiàn)原因。例如：側(cè)方跌倒，手掌著地，軀干傾斜，肱骨干高度外展、外旋時(shí)，由手掌傳遞到肱骨頭的外力可以沖破關(guān)節(jié)囊的前壁，造成肩關(guān)節(jié)的前脫位；當(dāng)肩關(guān)節(jié)的前方受到外力作用時(shí)，肱骨頭可以向后沖破關(guān)節(jié)囊，造成肩關(guān)節(jié)的后脫位，后脫位在臨床上很少見(jiàn)。習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見(jiàn)于青壯年。一般認(rèn)為，系首次肩關(guān)節(jié)前脫位整復(fù)后未得到適當(dāng)?shù)挠行Ч潭ǎ毫训年P(guān)節(jié)囊或及盂唇未得到適當(dāng)?shù)牧己眯迯?fù)，肩胛盂前下緣或肱骨頭后外側(cè)有缺損的病理改變，以后輕微的暴力或日常生活中某些動(dòng)作，如上肢外展外旋及后伸的動(dòng)作，穿衣、舉臂等動(dòng)作，即可反復(fù)發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位。對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位再行手法復(fù)位和外固定，臨床上偶有不復(fù)發(fā)者，但一般講對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位均采用手術(shù)治療。手術(shù)治療方法很多，其術(shù)后亦仍有復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)方法以增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁或修復(fù)盂唇和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，阻止或限制肩關(guān)節(jié)的外展外旋活動(dòng)，以阻止發(fā)生再脫位。