摘要：目的：總結(jié)和分析讓北醫(yī)院無陪老年關(guān)懷科監(jiān)護(hù)病房和龍南醫(yī)院N-ICU腦卒中病人在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙的原因及危害并探討并發(fā)胃動(dòng)力障礙的營養(yǎng)支持策略。方法分析2014年2月1日～2014年10月30日在總院集團(tuán)讓北醫(yī)院老年監(jiān)護(hù)病房和龍南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的34例卒中患者，每天應(yīng)用改良B超胃竇單切面法測(cè)定空腹胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)，依據(jù)MI制訂EN泵輸注起始速度，每天記錄觀察營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持過程中患者的血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血清離子的變化，綜合分析患者的病情嚴(yán)重程度、病變部位、營養(yǎng)制劑的不同、輸注的量和速度等各項(xiàng)指標(biāo)，得出胃動(dòng)力障礙的原因，并針對(duì)原因給予相應(yīng)的策略研究。結(jié)果：34例患者中14例患者存在MI降低，發(fā)生胃動(dòng)力障礙。結(jié)論：胃動(dòng)力障礙的原因與患者的病情嚴(yán)重程度、病變部位，針對(duì)不同原因采取相應(yīng)的措施，可消除或緩解胃動(dòng)力障礙，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施。

關(guān)鍵詞：腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)；胃動(dòng)力障礙

[中圖分類號(hào)]R573

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0087-02

腦卒中患者普遍存在吞咽困難，特別是腦出血、大面積腦梗死急性期患者和慢性腦血管病后遺癥感染期的患者?；颊哌M(jìn)食困難不僅影響到患者液體量的攝入，同時(shí)減少了患者體內(nèi)有效循環(huán)血容量，可以導(dǎo)致腦部缺血，誘發(fā)體內(nèi)酸堿平衡紊亂，致使患者脫水或誘發(fā)胃部出血，為臨床治療帶來了不必要的負(fù)擔(dān)。隨著營養(yǎng)學(xué)不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持不但能改善病人營養(yǎng)狀況，還有與抗酸藥物一樣有效的預(yù)防應(yīng)急性潰瘍的作用，因而腸內(nèi)營養(yǎng)在腦卒中病人救治中的優(yōu)越性日漸顯著。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2014年2月1日-2014年12月30日N-ICU給予腸內(nèi)營養(yǎng)的34例卒中病人，男8例，女6例；年齡39歲～78歲；平均58歲；腦梗死10例，腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，合并高血壓病8例，合并糖尿病6例，合并肺部感染11例，其中9例病人經(jīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣。入選患者均符合N-ICU入住標(biāo)準(zhǔn)，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為16～34分，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前病人的腸鳴音均正常，無消化道出血、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛，但不能經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分（NRS2002）≥3分，具備腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥，均在入N-ICU24h-72h插入鼻胃管開始鼻飼。

1.2方法

1.2.1改良B超胃竇單切面法測(cè)定MI的方法床頭B超檢查。將病人上身抬高45°，取上腹正中劍突下，B超探測(cè)以腸系膜上靜脈、腹主動(dòng)脈以及肝左葉做為標(biāo)志，做胃竇切面，以300ml溫開水快速充盈胃腔，連續(xù)記錄充盈后6min內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，以每2min胃竇收縮次數(shù)記為胃竇收縮頻率，并連續(xù)測(cè)量3次胃竇最大舒張和最小收縮面積，計(jì)算胃竇面積變化△S（△S=S舒張-S收縮），△S與最大舒張面積之比△S/S舒張代表胃竇收縮幅度，ACF與ACA的乘積即為MI。

1.2.2鼻飼方法34例患者均使用一次性硅膠胃管，按常規(guī)插入胃管，進(jìn)食前回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)，如果患者生命體征平穩(wěn)則開始鼻飼。根據(jù)個(gè)體化治療原則，為每位患者選擇適合型腸內(nèi)營養(yǎng)配方，總熱量給予20-25kCal/（kg·d），采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)輸注的方式，依據(jù)MI制訂EN泵輸注起始速度，若MI<0.4，EN起始速度定為20-30ml/h；0.4；0.8時(shí)，以>70ml/h的速度開始EN輸注，2～3d后調(diào)整為50～100ml/h，喂養(yǎng)期間密切觀察胃潴留量，4h檢查胃潴留量1次，若胃潴留量≥100ml，則暫停鼻飼1～2h；首日500ml，2-3d逐漸達(dá)到目標(biāo)量。

1.2.3觀察指標(biāo)

1、探討改良B超胃竇單切面法檢測(cè)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MI）在卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）中的作用2、胃腸道癥狀的觀察3、胃腸道動(dòng)力障礙的判斷4、腸內(nèi)營養(yǎng)支持5、治療營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)6、治療時(shí)間及效果。

1.3結(jié)果34例患者中發(fā)生胃動(dòng)力障礙的14例，第1～3d發(fā)生胃動(dòng)力障礙的9例，3d后發(fā)生胃動(dòng)力障礙的5例。其中格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3-8分10例，低蛋白血癥4例，糖尿病或應(yīng)激性高血糖3例，低鉀血癥3例，低鈉血癥2例，通過改變體位，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液配方、容量、輸注速度，加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物，糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，嚴(yán)密控制血糖，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，11例胃動(dòng)力障礙得以糾正，2例改為鼻腸管，1例輔以腸外營養(yǎng)支持。

2 結(jié)論

2.1卒中病人出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙的原因

2.1.1神經(jīng)系統(tǒng)的島葉、邊緣系統(tǒng)及下丘腦是內(nèi)臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)中樞，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)會(huì)明顯地影響胃腸功能，影響胃腸粘膜血液灌注、胃腸運(yùn)動(dòng)和腺體分泌。

2.1.2急性重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦干病變、大面積腦梗死等可引起胃腸道運(yùn)動(dòng)功能抑制，內(nèi)臟血管痙攣，導(dǎo)致胃腸粘膜缺血缺氧，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放內(nèi)皮素將加重胃腸粘膜缺血缺氧；加之危重癥患者長時(shí)間臥床而加重胃腸動(dòng)力功能障礙。

2.2卒中病人出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙的對(duì)策

2.2.1實(shí)施鼻飼時(shí)抬高床頭30～45，體位調(diào)整為左側(cè)臥位。

2.2.2初始腸道功能差，采用低濃度、慢速、少量、經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，待胃腸道適應(yīng)后逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和劑量（具體為：采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)輸注的方式，依據(jù)MI制訂EN泵輸注起始速度，首日500ml，2-5日內(nèi)達(dá)到全量；首日20～50ml/h，逐漸加量，約12～24h輸注完畢）。

2.2.3監(jiān)測(cè)胃殘余量，當(dāng)胃殘余量>100ml，提示有胃潴留，暫停輸注或加用胃復(fù)安、嗎丁啉或紅霉素等胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃排空，同時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺以維持胃腸道粘膜功能的完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，防止胃腸道的菌群易位，對(duì)于腹脹病人將營養(yǎng)液適當(dāng)加熱，同時(shí)減緩輸注速度。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)是危重病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)。胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且具有免疫功能。是人體的第三屏障，只有腸道有功能，應(yīng)盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)具有眾多優(yōu)點(diǎn)，一旦并發(fā)癥發(fā)生，將導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)支持失敗，甚至危及病人生命。綜上所述在對(duì)重型神經(jīng)科病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)，通過嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并分析病人的問題，采取有針對(duì)性的治療措施，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，可有效避免各項(xiàng)治療過程中并發(fā)癥等問題的發(fā)生。