摘要：目的：探討椎管內(nèi)麻醉的方法及并發(fā)癥。方法：對(duì)下半身手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉方法及并發(fā)癥方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果：術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌松滿意，這種方法鎮(zhèn)痛完全、肌松良好、操作簡(jiǎn)便，但不能完全消除內(nèi)臟的牽拉反射，而且對(duì)機(jī)體的生理擾亂比較明顯。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉無(wú)論單獨(dú)應(yīng)用還是與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，均可降低患者術(shù)后某些并發(fā)癥的發(fā)生率和（或）死亡率。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)麻醉；方法；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0009-01

椎管內(nèi)麻醉生理效應(yīng)源自局部麻醉藥對(duì)脊神經(jīng)根的阻滯作用，主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能變化。

1 資料與方法

1.1一般資料本組收治的30例下半身手術(shù)患者，男18例，女12例。年齡20-73歲，平均年齡52歲。其中腹部手術(shù)12例；下肢、會(huì)陰部手術(shù)8例；肛門(mén)手術(shù)10例。

1.2方法

1.2.1蛛網(wǎng)膜下隙阻滯穿刺點(diǎn)一般選L3-4間隙，也可上、下移1個(gè)間隙。病人取側(cè)臥位，頭向胸部屈曲，腰背盡量彎曲。于雙側(cè)髂嵴之間作一連線，連線與脊柱相交處的棘突為L(zhǎng)4或L3～4間隙。穿刺必須在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下進(jìn)行，先以0.5%利多卡因在穿刺點(diǎn)上做局麻，用腰椎穿刺針垂直進(jìn)入，經(jīng)過(guò)脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬脊膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。拔出針芯有腦脊液流出，表示穿刺成功。然后將配好的局麻藥徐徐注入。遇韌帶鈣化、肥胖或穿刺困難者可改用側(cè)入法進(jìn)行穿刺。多采用重比重溶液，常用藥物配方為1：1：1溶液（1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黃素各1ml）。亦可用等比重溶液（0.75%布比卡因溶液1～2ml）。通過(guò)麻醉藥物的劑量、比重、容量以及穿刺間隙、病人體位、注藥速度等來(lái)調(diào)節(jié)麻醉平面。

1.2.2硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外腔，使部分脊神經(jīng)暫時(shí)麻痹而出現(xiàn)所支配區(qū)域的麻醉效應(yīng)，稱之為硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。體位、穿刺部位與蛛網(wǎng)膜下隙穿刺相同，穿刺針通過(guò)黃韌帶后即進(jìn)入硬膜外腔。硬膜外阻滯分單次法和連續(xù)法。確定穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的方法有：①阻力檢測(cè)及氣泡反流試驗(yàn)，穿刺針刺入黃韌帶時(shí)阻力增大并有韌帶感，穿刺黃韌帶時(shí)將出現(xiàn)明顯的落空感，回抽無(wú)腦脊液，用空注射器注氣毫無(wú)阻力，說(shuō)明已達(dá)硬膜外腔，然后注入2ml生理鹽水并即時(shí)去除注射器，此時(shí)可見(jiàn)到氣泡外涌，為氣泡反流現(xiàn)象；②負(fù)壓現(xiàn)象：針尖達(dá)黃韌帶時(shí)，拔出針芯，并在針座上留一顆水滴，或接上一根內(nèi)含液體的小玻璃管，當(dāng)針頭一旦進(jìn)入硬膜外腔，由于腔內(nèi)為負(fù)壓，會(huì)把針座上的水滴或毛細(xì)玻管里的液體吸進(jìn)硬膜外腔。安放硬膜外留置導(dǎo)管，并留置2～3cm，然后固定導(dǎo)管。常用藥為利多卡因、地卡因、布比卡因，并可酌情加腎上腺素（1：200000濃度）。①利多卡因：1.5%～2%一次最大量為400mg，加腎上腺后可達(dá)500mg，起效時(shí)間為5～8min，作用維持時(shí)間為1.5h；②丁卡因：0.25%-0.33%，起效時(shí)間為5～8min，維持時(shí)間為1.5～2h。亦可將上述藥物復(fù)合使用。每次注藥前應(yīng)先回吸，無(wú)腦脊液時(shí)注入麻藥3～5ml，觀察5～10min后根據(jù)平面及血壓情況決定追加劑量。試驗(yàn)量和開(kāi)始追加劑量稱初量或第1次劑量。待麻醉平面開(kāi)始消退，可再次注入初量的1/2～2/3，即第2次劑量。

1.2.3骶管阻滯骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔而達(dá)骶部的硬膜外阻滯，小兒骶管阻滯可以代替硬膜外阻滯。穿刺時(shí)一般采用側(cè)臥或俯臥位。側(cè)位法同腰麻，俯臥位需在髖部墊一厚枕。穿刺者立于一側(cè)，示指摸準(zhǔn)尾骨尖，然后拇指沿中線向上摸，可觸及骶骨末端呈“V”或“U”形的凹陷，此即骶裂孔，于孔兩側(cè)可摸到豆大的結(jié)節(jié)是骶角。另外髂后上棘聯(lián)線相當(dāng)?shù)诙咀?，此處是骶部硬興膜囊終止部位的骨性標(biāo)志，骶管穿刺時(shí)針頭水能超過(guò)此線，否則可能誤入蛛網(wǎng)膜下腔。目前臨床上常采用簡(jiǎn)易骶管麻醉法，用7號(hào)針頭直接穿刺，在骶裂孔的中心處皮膚作局麻后，將直頭直接刺過(guò)骶尾韌帶，此時(shí)會(huì)有明顯突破感，然后調(diào)整針頭的角度，使之和皮膚成5°角，再向前推進(jìn)1～3cm，回抽無(wú)腦脊液及血液，并做阻力試驗(yàn)，確定在骶管腔內(nèi)即可注藥，一般成人一次性注入20～30ml。

2 結(jié)果

術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌松滿意，這種方法鎮(zhèn)痛完全、肌松良好、操作簡(jiǎn)便，但不能完全消除內(nèi)臟的牽拉反射，而且對(duì)機(jī)體的生理擾亂比較明顯。

3 并發(fā)癥

3.1椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥感染的防治感染的原因及表現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生感染是中樞神經(jīng)阻滯致命性并發(fā)癥。在鞘內(nèi)或硬膜外細(xì)菌感染的最可能表現(xiàn)是腦膜炎和膿腫形成壓迫脊髓。在進(jìn)行局麻時(shí)，穿刺針可能將皮膚菌群或污染物帶人；留置導(dǎo)管可能使病原體進(jìn)入硬膜外或鞘內(nèi)引起感染。除了外源性感染，中樞神經(jīng)可能因菌血癥造成感染。感染的治療盡可能快地使用適當(dāng)?shù)目股刂委熌X膜炎。在未確定細(xì)菌敏感性前使用廣譜抗生素，然后再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用特異性抗生素。大多數(shù)硬膜外血腫是表面的，有必要切開(kāi)引流和靜脈使用抗生素。如果膿腫深并侵犯神經(jīng)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，在神經(jīng)損害12h內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)治療，可獲得滿意恢復(fù)機(jī)會(huì)。感染的預(yù)防合理地選擇病人是預(yù)防中樞神經(jīng)感染性并發(fā)癥的前提。如果病人有增加感染的因素將增加感染的可能。嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)對(duì)于進(jìn)行脊麻和硬脊膜外麻醉非常重要。如果留置導(dǎo)管，應(yīng)密切監(jiān)視患者感染的癥狀和神經(jīng)性改變。如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀提示需要立即治療。當(dāng)對(duì)菌血癥病人行脊麻或硬脊膜外阻滯時(shí)，阻滯前應(yīng)行抗感染治療。一定牢記，如果發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，早期診斷和治療對(duì)于預(yù)后非常重要。

3.2椎管內(nèi)麻醉并發(fā)脊髓血腫的防治血腫的原因與表現(xiàn)，與脊神經(jīng)阻滯有關(guān)的出血性并發(fā)癥引起的神經(jīng)功能障礙，可在術(shù)后早期出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀（如嚴(yán)重的后背疼痛、進(jìn)行性麻木無(wú)力、肛門(mén)或膀胱失禁），鑒別診斷包括馬尾綜合征、硬膜外膿腫、脊椎前動(dòng)脈綜合征。如果懷疑脊髓血腫，應(yīng)立即進(jìn)行放射學(xué)檢查確診，因?yàn)檠悠谠\斷可導(dǎo)致不可逆性脊髓缺血，如果外科手術(shù)延遲超過(guò)8h，病人則難以恢復(fù)。發(fā)生脊髓血腫取決于穿刺及置管時(shí)間、撥管時(shí)間和抗凝治療的程度。脊髓血腫的治療一旦確診應(yīng)立即行椎板切除減壓術(shù)，以保護(hù)神經(jīng)功能。脊髓血腫的預(yù)防在脊椎和硬膜外穿刺置管病人，其凝血狀態(tài)應(yīng)該是良好的，對(duì)抗凝治療病人，在硬膜外置管時(shí)應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)抗凝水平，注意病人對(duì)抗凝藥的敏感性非常重要。留置導(dǎo)管在抗凝治療時(shí)不能拔除，因?yàn)檫@樣會(huì)明顯增加脊髓血腫的危險(xiǎn)。

3.3椎管內(nèi)麻醉并發(fā)馬尾綜合征的防治急性治療神經(jīng)損傷可逆的因素（如血腫、膿腫）。長(zhǎng)期康復(fù)治療；長(zhǎng)期疼痛的治療。并發(fā)癥預(yù)防為防止并發(fā)癥，采用連續(xù)脊麻時(shí)，當(dāng)刺破硬脊膜時(shí)要仔細(xì)操作，遇到感覺(jué)異常和抵抗時(shí)停止進(jìn)管是很重要的，不要插管太深，3cm就足夠了。如果出現(xiàn)感覺(jué)異常，不要再試圖注藥。如果產(chǎn)生不完全阻滯，可能由于導(dǎo)管的位置異常，多次注入局麻藥液將提高某一點(diǎn)處的局麻藥數(shù)量，對(duì)于促進(jìn)鞘內(nèi)藥物擴(kuò)散并不重要。病人體位應(yīng)以減輕神經(jīng)根的伸展為宜，并小心使用高比重溶液。

3.4脊麻穿刺后頭痛的防治脊麻頭痛原因與表現(xiàn)硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）是脊麻后常見(jiàn)的并發(fā)癥，穿刺后24～48h，92%的病人發(fā)生頭痛，可持續(xù)5天。PDPH的病理生理學(xué)還未被明確認(rèn)識(shí)，目前的理論集中于穿刺點(diǎn)腦脊液的流出和腦脊液壓力降低的結(jié)果。當(dāng)病人直立位時(shí)，低的腦脊液壓力導(dǎo)致腦及支持結(jié)構(gòu)的下垂，腦位置的下垂直接牽引疼痛感覺(jué)結(jié)構(gòu)并引起疼痛反射性腦血管舒張。這種理論適合于PDPH在直立時(shí)出現(xiàn)且加重及平臥時(shí)消失的特征。