摘要：目的：討論瑞芬太尼在ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。方法：查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)論：ICU內(nèi)的危重患者使用瑞芬太尼，鎮(zhèn)痛效果確切，停藥后藥物作用消除迅速，患者可以很快恢復(fù)意識(shí)。瑞芬太尼的出現(xiàn)使鎮(zhèn)痛藥物代替鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的方法得到廣泛的應(yīng)用，尤其針對(duì)緩解氣管插管不適或疼痛帶來(lái)的鎮(zhèn)靜需要。

R971+.1關(guān)鍵字：瑞芬太尼"ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛"應(yīng)用

疼痛可導(dǎo)致ICU內(nèi)危重患者睡眠不足、血液高凝、免疫抑制、全身肌肉僵直或痙攣，胸壁、膈肌運(yùn)動(dòng)受限，排痰不暢、心肌梗死等。因此ICU患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜十分重要。目前阿片類(lèi)藥物（包括嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等）是ICU常用的鎮(zhèn)痛藥，長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積作用以及呼吸抑制和蘇醒延遲等副反應(yīng)，尤其是嗎啡具有組胺釋放作用，可引起瘙癢，便秘，其代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖苷酸可損害患者的腎功能。而瑞芬太尼是一種短效的μ阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，其突出優(yōu)點(diǎn)是主要通過(guò)血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受肝、。腎功能影響，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，長(zhǎng)時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥體內(nèi)無(wú)蓄積。瑞芬太尼作為一種理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，開(kāi)辟了一種新靜脈鎮(zhèn)痛配方，使得在ICU術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果更佳。本文對(duì)瑞芬太尼的特點(diǎn)及其在ICU中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。""下面將瑞芬太尼在ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用"分析匯報(bào)如下。

1瑞芬太尼在ICU中的應(yīng)用

2002年瑞芬太尼被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于ICU內(nèi)l8歲以卜患者機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)痛，但用藥時(shí)間不超過(guò)3d。目前臨床上已經(jīng)有瑞芬太尼用于ICU患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療超過(guò)3天的報(bào)道。早在1997年Evans和Park報(bào)道了6例機(jī)械通氣患者使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床研究，使用時(shí)間為3～33d，藥物持續(xù)輸注速率為0.08～0.43μg·kg-1·min，所有患者在停止輸注l0min后，意識(shí)恢復(fù)。另一項(xiàng)研究觀察了46例ICU患者（平均年齡62.8y±15.4y）使用瑞芬太尼的效果，平均輸注時(shí)間為9.8h，平均劑量為（0.14±0.08）"μg·kg-1·min-1，31例（67%）患者停止用藥l5min且13可拔管，45例（87%）在45min內(nèi)可拔管，只有2例恢復(fù)時(shí)間超過(guò)120min。"Solt6sz和同事觀察了ICU患者在創(chuàng)傷和大手術(shù)后使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的效果。連續(xù)24h輸注瑞芬太尼（0.1"8μg·kg·min-1）和丙泊酚（2.1μg·kg-1·h-1），停藥后所有患者均可完成簡(jiǎn)單的指令，最短時(shí)間為l0min。Bonnet觀察到瑞芬太尼輸注72h后，患者血漿甘氨酸和氨濃度均增高，雖然沒(méi)有達(dá)到中毒濃度，但他認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間輸注瑞芬太尼的安全性仍有待于進(jìn)一步研究。瑞芬太尼應(yīng)用于心臟手術(shù)患者鎮(zhèn)痛也逐漸開(kāi)展。Krishnan等對(duì)l0例圍術(shù)期輸注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)（CABG）患者進(jìn)行觀察，術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼，拔管后改為自控鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛給予初始劑量，速度與拔管一致，單次劑量為50μg，在5min內(nèi)觀察鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治觯Y(jié)果表明患者無(wú)明顯疼痛，SPO2gt;95%、"PaCO2gt;6.5kPa，無(wú)呼吸暫停、窒息發(fā)生，提示心臟手術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)的情況下，瑞芬太尼用于自控鎮(zhèn)痛是安全有效的。

上述結(jié)果表明，ICU內(nèi)的危重患者使用瑞芬太尼，鎮(zhèn)痛效果確切，停藥后藥物作用消除迅速，患者可以很快恢復(fù)意識(shí)。

2瑞芬太尼與其他阿片類(lèi)藥物在ICU鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究

瑞芬太尼的出現(xiàn)使鎮(zhèn)痛藥物代替鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的方法得到廣泛的應(yīng)用，尤其針對(duì)緩解氣管插管不適或疼痛帶來(lái)的鎮(zhèn)靜需要。Park在ICU對(duì)使用鎮(zhèn)靜催眠藥進(jìn)行鎮(zhèn)靜（hypnotic-based"sedation，HBS）和使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜（analgesia-based"sedation.ABS）兩種方法進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用ABS法的患者可以完全脫離催眠藥或少量患者僅需少量鎮(zhèn)靜催眠藥即可取得良好的鎮(zhèn)靜效果。Breen等觀察發(fā)現(xiàn)使用ABS可以縮短患者呼吸支持時(shí)間。

Dahaba等評(píng)估了40例機(jī)械通氣患者使用瑞芬太尼（0.15μg·kg-1·min-1）和嗎啡""（0.75μg·kg-1·min-l）的鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼組平均機(jī)械通氣時(shí)間（14.1h±2.8h）也明顯""少于嗎啡組（18.1h±3.4h）。瑞芬太尼組的停藥后拔管時(shí)間（17min±6min）也少于嗎啡組""（20.7h±3.7h）。另外瑞芬太尼組需加用咪達(dá)唑侖的患者比例低于嗎啡組，而且患者的最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)間也長(zhǎng)于嗎啡組。Akinci等對(duì)22例骨科術(shù)后患者分別輸注芬太尼（0.025μg.kg-1·"min-1）和瑞芬太尼（0.1μg·kg-1·min-1），進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果比較。在停止輸注后，芬太尼組鎮(zhèn)靜評(píng)分和發(fā)生的惡心、嘔吐、呼吸暫停、氧飽和度降低、24"h內(nèi)重新插管率等指標(biāo)均高于瑞芬太尼組。Mallejans對(duì)80例心臟手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用瑞芬太尼（0.1～lμg·Kg-1·min-1）和芬太尼（1.0～7.0μg·Kg-1·h-l）進(jìn)行比較，患者的機(jī)械通氣時(shí)間為（12～72h），比較ICU至拔管以及拔管至出ICU的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼組（20.7"h±5.2h，46.1"h±22.0"h）明顯少于芬太尼組（24.2"h±7.0"h，62.4"h±27.2"h），上述結(jié)果提示瑞芬太尼較芬太尼適合臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛。Baillard比較了瑞芬太尼（起始劑量0.17μg·Kg-1·min-1）和舒芬太尼（起始劑量.125μg·Kg-1·h-1）聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于41例需機(jī)械通氣危重患者，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)脫機(jī)時(shí)間。瑞芬太尼組（平均22h，范圍12～53h）明顯短于舒芬太尼組（平均96h，范圍47～142h），需要強(qiáng)調(diào)的是咪達(dá)唑侖在本實(shí)驗(yàn)中劑量較大，所以脫機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)。但Kiyama在瑞芬用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中強(qiáng)調(diào)不應(yīng)該在沒(méi)有指征的情況下使用大劑量的阿片類(lèi)藥物，理論上瑞芬太尼可用于手術(shù)室麻醉及ICU機(jī)械通氣和自控鎮(zhèn)痛，但是比較敏感的患者即使輸注一個(gè)低的速率，在30分鐘后瑞芬太尼仍可引起明顯的呼吸抑制，在沒(méi)有麻醉醫(yī)師的情況下，不能給予患者瑞芬太尼的輸注，特別是非機(jī)械通氣患者。以上試驗(yàn)表明，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于其他阿片類(lèi)藥物，可縮短患者在ICU的帶管時(shí)間、惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率低，ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛更為安全，在阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥中應(yīng)優(yōu)先選擇。

3瑞芬太尼在ICU中前景及展望

幾乎所有ICU患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及機(jī)械通氣均要使用阿片類(lèi)藥物來(lái)緩解疼痛，嗎啡等常用的阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的副作用是阿片類(lèi)藥物蓄積和作用時(shí)間延長(zhǎng)。瑞芬太尼可以通過(guò)血和組織內(nèi)的非特異性酯酶代謝，而具有起效陜、清除快等特點(diǎn)，且與輸注時(shí)間和器官功能不全無(wú)關(guān)，適合ICU患者的鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛輸注，可以單獨(dú)或聯(lián)合用藥，其種種特眭使其很可能在不久的將來(lái)取代其他阿片類(lèi)制劑成為ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛首選的一線(xiàn)藥物。由于瑞芬太尼起效非?？?，麻醉劑量較大或與其他麻醉藥共同使用時(shí)，較芬太尼和舒芬太尼更易發(fā)生肌僵，引起血壓降低和心動(dòng)過(guò)緩，惡心、嘔吐，所以必須在ICU輸注，并且在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)整個(gè)過(guò)程?？傊?，瑞芬太尼是一種較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥，在有使用阿片類(lèi)藥物指征的情況下，應(yīng)優(yōu)先選用;可以縮短在ICU時(shí)間，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用，瑞芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛具有廣闊的應(yīng)用前景。

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