摘要：與年輕人比較，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，客觀上，因機體老化，呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變導致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病、營養(yǎng)不良等；主觀原因則是醫(yī)生或患者自己對老年肺炎的不典型臨床表現認識不足，診斷延誤和治療措施不當。老年肺炎可以是非感染性的，但絕大多數是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難，因為鑒定病原菌通常以咳痰培養(yǎng)作依據，而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細菌所污染。又因為早期應用抗生素，在大多數研究中約有30%～50%的肺炎未能發(fā)現致病菌。為避免上氣道寄殖菌對痰標本的污染，可采取經氣管吸引、經保護毛刷的纖支鏡采樣、經胸壁皮膚穿刺肺吸引或開胸肺活檢等方法，但均屬有創(chuàng)傷性，在老年人中難以推廣應用。筆者多年在臨床工作，發(fā)現正確的護理，對于老年病人肺炎既有一定的預防作用，又有相應的治療價值，現將多年臨床心得歸納總結。

關鍵詞：肺炎；呼吸系統(tǒng)；病原菌

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0450-01

肺炎是由多種病因引起的肺實質或間質內的急性滲出性炎癥， 是呼吸系統(tǒng)感染病的常見病。因老年人體質弱， 抵抗力低下， 對氣溫變化反應慢， 在春夏、冬春交換的季節(jié)易發(fā)病?？梢鹄夏攴窝椎牟《居辛鞲胁《?、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。70歲以上老年人的發(fā)生率是40歲以下者的4倍。在美國，曾持續(xù)多年，65歲以上老人占流感相關死亡率的90%。。

一、臨床特點

臨床表現不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀，老年人基礎體溫較低，對感染的發(fā)熱反應能力較差，即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)，高熱，鐵銹色痰和大片肺實變體征，有文獻報道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發(fā)熱，老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆，較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現，表現為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊、重者血壓下降、昏迷，查體典型肺實變體征少見，國內576例老年肺炎資料，有肺炎實變體征者僅13.8%～22.5%，血白細胞正?；虻陀谡Ｕ哌_38.7%，肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎，慢性心力衰竭混淆。[3]

二、發(fā)病原因

在社區(qū)獲得性肺炎（又稱醫(yī)院外肺炎）中，鏈球菌肺炎是老年肺炎的最常見致病原，嗜血流感桿菌占第2位，革蘭陰性桿菌較少見。而醫(yī)院內獲得性肺炎（又稱醫(yī)院內肺炎）中，克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和其他革蘭陰性桿菌則常見，約占50%～70%。國內陸慰萱報道20世紀80年代31例老年肺炎，革蘭陰性桿菌占77%，其中銅綠假單桿菌占48.39%，克雷白桿菌17.35%，大腸桿菌占9.68%；金葡菌占16.1%。院外和院內肺炎病原分布的差異可能反映了老年住院患者口咽部革蘭陰性寄殖菌增多，及嚴重相關疾病導致免疫力下降和對致病菌易感，無論院外或院內老年肺炎，厭氧菌感染均占重要地位，當懷疑厭氧菌感染時，以咳出的痰液作厭氧菌培養(yǎng)是無意義的，因為上氣道和口腔常有大量厭氧菌。老年人是軍團菌肺炎的高危易患者，該病的發(fā)生率和患者年齡直接相關，60歲以上感染的危險性是年輕人的2倍。軍團菌肺炎大多數為散發(fā)性，偶有暴發(fā)性流行，流行多發(fā)生于旅館或醫(yī)院，可能與水污染有關。軍團菌感染像厭氧菌一樣常被遺漏，除非采用特殊檢查技術，如采取呼吸道分泌物進行直接熒光抗體染色和采用特殊培養(yǎng)基進行細菌培養(yǎng)。

三、護理心得

1.高熱期護理： 發(fā)熱是機體對致病因素的一種防御反應。對發(fā)熱的護理除正確測量和記錄體溫外， 應對發(fā)熱本身和伴有癥狀進行適當處理， 并重視病情觀察， 以提高診斷依據， 使病人得到及時治療和搶救。新入院病人， 體溫在37. 5℃以上者， 每4 小時測體溫、脈搏、呼吸一次， 體溫恢復正常后， 減至每日2 次。體溫驟升或驟降的病人隨時測量并作好記錄。體溫在39℃以上者， 囑患者臥床休息， 減少活動。按醫(yī)囑給予物理降溫， 如冰敷頭部， 50%酒精或溫水擦浴等。如降溫效果不理想， 應報告醫(yī)師， 遵醫(yī)囑給予解熱藥物降溫。高熱伴寒戰(zhàn)者， 應注意保暖，高熱引起的煩躁、譫//昏迷者加用床欄， 并報告醫(yī)生， 及時處理?；杳哉甙椿杳宰o理常規(guī)護理。體溫持續(xù)高熱數小時或1～2 d， 患者伴以煩躁不安、意識模糊、出冷汗、少尿或無尿應考慮為感染性休克的早期癥狀， 應迅速建立靜脈通道， 備齊搶救物品， 并通知醫(yī)生及時搶救。

2.加強口腔護理： 高熱患者唾液腺分泌減少， 口腔粘膜干燥， 機體抵抗力下降， 使用抗生素等因素， 為細菌在口腔內迅速繁殖創(chuàng)造了條件， 易引起口腔炎和粘膜潰瘍、口臭等。對清醒患者囑其用呋喃西林溶液漱口， 每天3～4次； 對高熱譫妄、昏迷的患者每天進行口腔護理2～3次?？诖礁稍锿恳允炗蜐櫥?， 有皰診者涂以2%龍膽紫。

3.保持呼吸道通暢： 老年患者體質弱， 肺功能低下， 咳痰無力， 影響了肺通氣功能， 而高熱期體內失水且進食少， 痰液粘稠， 附著在支氣管壁及肺泡周圍， 不易咳出， 影響肺的正常通氣功能， 加重肺部病變。我們用糜蛋白酶4000單位，慶大霉素注射液8萬單位， 地塞米松注射液5 mg加入蒸餾水10 ml 給患者氧氣霧化吸入， 在吸入的同時囑患者重復做深呼吸， 使藥液隨深而慢的吸氣沉降于終末支氣管及肺泡[1]。體弱無力， 呼吸困難的患者進行氧氣霧化吸入時， 守護在旁， 密切觀察吸入情況， 痰液稀釋， 量多而無力咳出時， 要及時吸出， 避免了窒息發(fā)生。

4.飲食管理： 因患者高熱、體弱進食少， 使機體抵抗力下降， 易造成患者體內所需的營養(yǎng)不足， 使疾病難以痊愈， 我們給予高熱量、富于營養(yǎng)、易消化的流質或半流質飲食， 鼓勵高熱患者多飲開水， 不能口服者采用靜脈補液， 以補充體內的消耗。

5.心理護理： 焦慮、緊張、恐懼等心理因素都不利于病情的好轉。主管護士經常到床邊與患者談心， 對他們的病情進行分析， 與健康教育， 衛(wèi)生指導， 增強患者對治愈疾病的信心。一方面與患者家屬聯(lián)系， 請家屬多抽些時間來探視老人， 讓老年人感到有兒女的幸福和親情的溫暖。

6.出院健康指導

6. 1 戒煙：據資料證明， 吸煙不僅抑制呼吸道粘膜上皮纖毛運動， 促進杯狀細胞增生， 還明顯減弱支氣管肺泡巨噬細胞的吞噬功能， 易發(fā)生支氣管肺部感染。

6. 2 加強鍛煉： 鼓勵患者堅持晨運， 如慢步走、慢跑、練太極拳等。晚飯后散步， 也是健身的好方法。叮囑患者不要超負荷工作， 按時進食， 按時作息。注意防寒保暖， 在流感期， 不要到人群密集的地方去。

四、討論

通過肺炎老年患者護理， 體會到治愈老年人肺炎患者， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短住院日， 與護理工作關系甚大， 加強病情觀察， 是及早發(fā)現休克型肺炎的重要措施。

參考文獻

[1] .楊軍平；張宏.呼吸道管理的現狀與進展.護士進修雜志， 2010， 2： 5-6.