摘要：目的：分析兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn)及治療的有效措施。方法：選擇我院2012年3月-2013年4月收治的42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性整理，分析兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn)及治療措施。結(jié)果：42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦，急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)28例，其中，12例患者行子宮切除，子宮切除率28.57%；11例合并胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入發(fā)生率26.19%；患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血28例，產(chǎn)后出血率66.67%，平均出血量為（2327.58±352.34ml）；42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者經(jīng)過(guò)積極有效的治療及護(hù)理措施，均治愈出院，未發(fā)生其他臟器功能損害；新生兒均存活，未發(fā)生死亡現(xiàn)象，其中，早產(chǎn)兒33例，出生后經(jīng)新生兒科治療后均痊愈出院。結(jié)論：努力提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的認(rèn)識(shí)，充分評(píng)估病情并正確的處理圍手術(shù)期，是保證兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；臨床特點(diǎn)；治療措施；臨床分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0236-01

所謂兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，是指孕婦存在剖宮產(chǎn)史，而此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)在原子宮瘢痕部位附著，約38.2%的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦伴有胎盤(pán)植入，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦手術(shù)過(guò)程中發(fā)生極嚴(yán)重的出血，引發(fā)子宮切除、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染，甚至死亡。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一種主要原因[1]。筆者通過(guò)對(duì)該院2012年3月-2013年4月收治的42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析整理，以探討提高兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的臨床特點(diǎn)，為診斷并治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)提供臨床幫助，現(xiàn)做如下報(bào)告：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院產(chǎn)科2012年3月-2013年4月收治的42例前置胎盤(pán)孕婦383例，其中42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦；所有孕婦均存在既往剖官產(chǎn)史，妊娠中晚期發(fā)生異常胎產(chǎn)式，無(wú)痛性陰道流血，先露高浮等，經(jīng)彩超顯示患者的胎盤(pán)位位置在子宮下段且覆蓋原子宮瘢痕處；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦年齡24-42歲，平均年齡33.1±3.9歲；孕周28-40周，平均孕周33.6±4.7周；3次剖宮產(chǎn)史3例，2次剖宮產(chǎn)史9例，1次剖宮產(chǎn)史30例；17例存在3次及3次以上人流史，11例存在2次者人流史，6例存在1次人流史，8例無(wú)人流史；所有患者術(shù)前均行彩超檢查，其中，行MRI檢查者11例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）前置胎盤(pán)：胎盤(pán)低于胎先露，附著于子宮下段位置，下緣可覆蓋宮頸內(nèi)口；（2）兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：患者上次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)，本次為前置胎盤(pán)；（3）產(chǎn)后出血：胎兒娩出后2h內(nèi)的出血量> 400ml，24h出血量>500ml。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬充分溝通，將病情的兇險(xiǎn)性、治療方法、麻醉方式及可能發(fā)生的意外情況詳細(xì)向患者及其家屬講解，使他們充分做好心理準(zhǔn)備；產(chǎn)科醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患者的情況進(jìn)一步進(jìn)行綜合的討論并評(píng)估，將胎盤(pán)與子宮瘢痕的關(guān)系、胎方位進(jìn)行明確，盡量在避開(kāi)胎盤(pán)的部位設(shè)計(jì)手術(shù)切口；為便于急救的過(guò)程中及時(shí)輸注藥物，術(shù)前護(hù)理人員至少建立兩路靜脈通路。

1.3.2術(shù)中操作 胎兒娩出后立即將縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇250μg注射于患者宮體，注意胎盤(pán)剝離時(shí)是否有胎盤(pán)殘留及胎盤(pán)植入發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)完全性胎盤(pán)植入不得進(jìn)行強(qiáng)行胎盤(pán)剝離，應(yīng)迅速縫合子宮切口并與患者及家屬溝通后，將子宮切除；給予胎盤(pán)部分植入者楔形切除，之后縫合子宮；用1-0號(hào)可吸收線采用8字縫扎法對(duì)胎盤(pán)剝離面出現(xiàn)活動(dòng)性出血者進(jìn)行止血，也可將子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，卡前列素氨丁三醇等注射于宮體；患者一旦在采取各種止血措施仍未能止血時(shí)，應(yīng)考慮子宮切除。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素抗感染及其他對(duì)癥治療，給予產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)支持，腹腔引流管于術(shù)后3-5d拔除；觀察產(chǎn)婦術(shù)后是否出現(xiàn)貧血，并根據(jù)貧血程度給予輸血、補(bǔ)液等治療。

2結(jié)果

42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦，急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)28例，其中，12例患者行子宮切除，子宮切除率28.57%；11例合并胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入發(fā)生率26.19%；患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血28例，產(chǎn)后出血率66.67%，平均出血量為（2327.58±352.34ml）；42例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者經(jīng)過(guò)積極有效的治療及護(hù)理措施，均治愈出院，未發(fā)生其他臟器功能損害；新生兒均存活，未發(fā)生死亡現(xiàn)象，其中，早產(chǎn)兒33例，出生后經(jīng)新生兒科治療后均痊愈出院。

3 結(jié)論

近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的不斷增加，導(dǎo)致前置胎盤(pán)的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，在分娩的產(chǎn)婦中，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)占0.15%的比例，在剖宮產(chǎn)后再次分娩的產(chǎn)婦中占2.94%，約有0.068%的前置性胎盤(pán)患者發(fā)生植入型前置胎盤(pán)，占兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的45.5%，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入導(dǎo)致產(chǎn)婦的死亡率高達(dá)10%左右。導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生的原因主要是由于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后，子宮壁形成的瘢痕位于子宮內(nèi)膜的局部，且發(fā)生退行性病變，當(dāng)患者再次受孕后，底蛻膜的產(chǎn)生發(fā)育不良、明顯降低了血液供應(yīng)、擴(kuò)大了胎盤(pán)代償性的增生面積，發(fā)生了前置胎盤(pán)。子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而不斷加重，也相應(yīng)增加了前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的發(fā)生率?；颊咛ケP(pán)與子宮肌層的異?；芈暭安噬餍盘?hào)特征性征像在超聲顯示下可以直接反應(yīng)，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)超聲檢查對(duì)胎盤(pán)植入的臨床診斷價(jià)值也較高；植入性和穿透性胎盤(pán)植入在MRI下也能夠清晰的鑒別。由于臨床治療前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的分娩方式是以剖宮產(chǎn)為主要方式，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前充分的與患者及其家屬進(jìn)行溝通，做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，提前準(zhǔn)備血液以備不時(shí)之需，術(shù)前建立至少兩條有效靜脈通路，將各種各種危急事件充分考慮到并做好充足的應(yīng)急準(zhǔn)備；宜選擇下患者腹正中做縱行切口，術(shù)中術(shù)野充分暴露以便及時(shí)搶救?；颊叩母骨淮蜷_(kāi)后，先對(duì)子宮下段的情況密切觀察，如果血管存在清晰可見(jiàn)的怒張、暴露、充盈現(xiàn)象，則判斷為胎盤(pán)植入或穿透情況存在；胎盤(pán)植入者胎盤(pán)的完整性只要不被破壞，自發(fā)性出血的出血量較少，切口可采用子宮體部甚至宮底部，切忌不可強(qiáng)行剝離胎盤(pán)。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中最主要、最危險(xiǎn)的情況是大出血，所以，手術(shù)治療的關(guān)鍵性問(wèn)題是及時(shí)并有效的止血，子宮能否保留也是以此來(lái)決定的。術(shù)前應(yīng)為患者建立大口徑靜脈通路，使大量液體及血液制品能夠在最快的時(shí)間內(nèi)輸送入患者的體內(nèi)。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中要注意做好患者的保暖工作，避免由于大量出血和輸液造成患者低體溫現(xiàn)象的發(fā)生。如果未及時(shí)有效的控制大量的出血，應(yīng)及時(shí)給予子宮切除術(shù)；胎盤(pán)植入伴出血較多者可給予宮腔填塞、局部切除、B-Lynch縫合以及子宮動(dòng)脈結(jié)扎等保守性手術(shù)治療。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在全面評(píng)估病情后選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式，在保證患者生命安全的前提下盡最大可能的保留其生育能力，同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，使各種并發(fā)癥的發(fā)生率降低，降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張巖，柳友清.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)58例臨床分析[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13（1）：22-23.

[2] 陳英.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)29例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：684-685.