摘要：目的：探討偽膜性腸炎患者的臨床治療方法。方法：查閱資料并結(jié)合臨床病例進(jìn)行分析治療。結(jié)論：臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，如必須使用，應(yīng)盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，這是預(yù)防本病發(fā)生的前提，應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)大便性狀的改變，以便盡早發(fā)現(xiàn)和處理。治療原則為停用相關(guān)抗生素，積極支持治療和針對(duì)CD的抗菌治療等。

關(guān)鍵詞：偽膜性腸炎；臨床治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R516.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0205-02

偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸的急性黏膜壞死性炎癥，典型表現(xiàn)是黏膜表面有跳躍式黃白斑片樣滲出物附著，可融合成片狀偽膜。本病多數(shù)由難辨梭狀芽孢桿菌的外毒素所引起，常發(fā)生于腹部手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素者，是抗生素相關(guān)性腹瀉中最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，病變?cè)缙诳梢?jiàn)充血水腫的腸黏膜上有點(diǎn)狀小黃斑或潰瘍。本病常見(jiàn)于院內(nèi)感染，特別是在重癥或手術(shù)患者中更易發(fā)生，成年發(fā)病遠(yuǎn)高于兒童。老年人及免疫功能低下者尤為好發(fā)。偽膜性腸炎主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，有時(shí)可累及全大腸甚至小腸，結(jié)腸的病變多為散在性，如小腸受累多為連續(xù)性且病情較重。治療原則為停用相關(guān)抗生素，積極支持治療和針對(duì)CD的抗菌治療等。下面將偽膜性腸炎患者的臨床治療分析匯報(bào)如下。

1一般治療

一旦確診，應(yīng)立即停用可疑的抗生素，床邊隔離糞便防止污染周?chē)h(huán)境；積極糾正水和電解質(zhì)紊亂；如有低血壓，可在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥物，亦可短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，不主張使用對(duì)抗腸蠕動(dòng)的藥物（如山莨菪堿），以免影響毒素的排出。加強(qiáng)支持治療，如補(bǔ)充血漿或人體清蛋白（白蛋白）。

2用藥常規(guī)

一般應(yīng)隨腹瀉程度，患者有無(wú)全身癥狀和體征而異。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，則盡量改用窄譜抗生素如氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。輕型者停用抗生素后，腹瀉在數(shù)日內(nèi)停止，不再需采取其他措施。重癥除停用抗生素外，尚須采用如下措施：

2.1.抗菌藥物 包括萬(wàn)古霉素、甲硝唑、桿菌肽。

2.1.1萬(wàn)古霉素：目前治療PMC最有效而安全的藥物，該藥口服不易吸收，糞便中濃度高，靜脈給藥在結(jié)腸內(nèi)達(dá)不到治療濃度。用法：口服萬(wàn)古霉素每次125 mg，每日4次，療程7～14日，有效率高達(dá)95%～100%。大部分患者服藥后48小時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，但應(yīng)等糞便培養(yǎng)或糞便細(xì)胞毒素試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰后逐漸停藥。

2.1.2甲硝唑：對(duì)輕中度患者與萬(wàn)古霉素效果相同。用法：口服每次0.4 g，每日4次，療程7～14日。靜脈滴注同樣有效。不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)明顯。復(fù)發(fā)率較高。

2.1.3桿菌肽：用法：成人每次2.5萬(wàn)單位，每日4次，口服，療程7～14日。

2.2.全身支持治療 凡有失水及電解質(zhì)紊亂和酸中毒者應(yīng)立即糾正，血壓下降者應(yīng)用升壓藥?？啥唐趦?nèi)應(yīng)用皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，不主張使用對(duì)抗腸蠕動(dòng)的藥物，以免影響毒素的排出。

2.3.調(diào)整腸道正常菌群 用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑口服或灌腸，可調(diào)整菌群，收到持久的療效。灌腸時(shí)臀部抬高10 cm，肛管插入10～20 cm，低壓慢速灌腸，保留20～30分鐘，每日4次。

3病情觀察

3.1診斷明確者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，予以非手術(shù)治療為主的積極治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，治療中嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療效果，注意有無(wú)低蛋白血癥等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.2診斷不明確者，主要依據(jù)患者近期有接受廣譜抗生素的病史，或有腹部手術(shù)、腫瘤化療等病史，結(jié)合患者突然出現(xiàn)不明原因的腹瀉，糞便中含有漂浮的膜狀物，多能確立診斷；診斷有困難者則予對(duì)癥治療，密切隨訪病情變化。

4病歷記錄

4.1.門(mén)急診病歷 記錄腹瀉的次數(shù)、有無(wú)膿血便，大便是否為黃綠色或海藍(lán)色水樣便，有無(wú)漂浮的膜狀物，有無(wú)里急后重感，有無(wú)腹痛、腹脹等伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱（是否為高熱）、心悸、乏力等全身毒血癥的表現(xiàn)，有無(wú)腹部手術(shù)或應(yīng)用抗生素情況，如有，應(yīng)記錄其手術(shù)原因、時(shí)間，抗生素應(yīng)用的劑量、療程，有無(wú)腫瘤、尿毒癥、糖尿病等病史。體檢劑量腹痛的部位、有無(wú)反跳痛、腸鳴音是否改變（減弱或增強(qiáng)），血壓、心率如何等，有無(wú)四肢濕冷、神志異常等。輔助檢查記錄血常規(guī)、便常規(guī)及糞便培養(yǎng)等檢查的結(jié)果。

4.2.住院病歷 主要記錄是否有應(yīng)用廣譜抗生素或有腫瘤等基礎(chǔ)疾病史，詳細(xì)記錄患者的大便特點(diǎn)、治療前后的病情演變。

5注意事項(xiàng)

5.1.醫(yī)患溝通 對(duì)臨床醫(yī)師，應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，對(duì)外科嚴(yán)重感染患者應(yīng)重視化膿病灶的及時(shí)引流，避免長(zhǎng)時(shí)期使用廣譜抗生素。需使用抗生素的，應(yīng)與患者及家屬溝通，告知可能發(fā)生的毒副作用及二重感染，以便能理解、配合；手術(shù)后或腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、敗血癥等病重患者，其抗病能力和免疫力極度低下，更容易出現(xiàn)本病。在這些患者l臨床診療中，應(yīng)警惕本病的發(fā)生，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌感染，可導(dǎo)致病情急劇惡化甚至死亡。作為經(jīng)治醫(yī)師要能及時(shí)識(shí)別、處理，并把病情、預(yù)后隨時(shí)告知家屬，使之有思想準(zhǔn)備。

5.2.經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)

5.2.1因腹部手術(shù)或應(yīng)用抗生素期間及停藥后近期內(nèi)出現(xiàn)腹瀉應(yīng)高度懷疑本病，對(duì)腫瘤放化療患者和尿毒癥、糖尿病晚期出現(xiàn)不明原因腹瀉時(shí)應(yīng)考慮為本病。

5.2.2腹瀉是本病最突出的癥狀，每日3～20余次不等，多為黃綠色或海藍(lán)色水樣便，少數(shù)出現(xiàn)黏液膿血便，有時(shí)可在糞水中見(jiàn)到漂浮的膜狀物，曾有報(bào)道1例患者排出長(zhǎng)達(dá)60 cm的偽膜管形，患者如有這些特征性表現(xiàn)，多提示本病。

5.2.3臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，如必須使用，應(yīng)盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，這是預(yù)防本病發(fā)生的前提，應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)大便性狀的改變，以便盡早發(fā)現(xiàn)和處理。

5.2.4目前甲硝唑（滅滴靈）被視為臨床治療偽膜性腸炎的一線藥物，治療時(shí)首選口服給藥，使其在腸道快速達(dá)到有效濃度，一般在用藥2日后發(fā)熱和腹瀉等癥狀可緩解，細(xì)菌對(duì)其耐藥或患者不能耐受其不良反應(yīng)時(shí)才考慮改用去甲萬(wàn)古霉素。

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