摘要：重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急危重癥之一，由于意識喪失，呼吸中樞抑制、咳嗽反射消失或減弱合并顱底骨折致出血、腦脊液漏等原因，不能自行咳痰，導致上下呼吸道阻塞致呼吸困難、長期進行人工通氣時，常需行氣管切開術。這種有創(chuàng)性人工氣道失去了正常氣道溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的功能，且直接與下呼吸道相通，極易引起呼吸道并發(fā)癥而加重病情，因此，呼吸道管理顯得尤為重要。

關鍵詞：顱腦損傷；氣道濕化；護理

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0202-01

重度腦損傷病人約占腦損傷病人的13%，多發(fā)生于青壯年，病死率高達30%。為了搶救病人生命，保持呼吸道通暢，是治療重度腦損傷病人的重要措施，對昏迷深，短時間內(nèi)不能清醒的病人行氣管切開術建立人工氣道為搶救病人贏得了時間。因此早期建立人工氣道可減少呼吸道無效腔，增加有效通氣量，便于吸痰，是搶救重型顱腦損傷病人的重要措施之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年7月-2014年7月共收治重型顱腦損傷人工氣道患者88例，其中男性56例，女性32例，年齡8—80歲，平均46歲。其中特重型、重型顱腦外傷68例，腦干損傷20例，氣管切開時間最長3個月，最短7天。

1.2 臨床變化與轉歸 醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要，適時行氣管切開術后給予人工氣道濕化護理，人工氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，保持黏膜纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法，是人工氣道管理的一個標準過程。通過人工氣道濕化后吸出大量痰液，改善了通氣和換氣功能，降低了顱內(nèi)壓和血壓。

2 基礎護理

氣管切開術后24 h～48 h取平臥位，術后在不影響病情的情況下，一般病人床頭抬高15°～30°。以利于改善通氣，增加組織供氧。頭部位置不宜過高或過低，給病人翻身時應防止套管旋轉角度過大。密切觀察生命體征及瞳孔、意識的變化，監(jiān)測顱內(nèi)壓及血氧飽和度，術后24 h嚴密觀察切口滲血情況，早期觀察有無皮下氣腫或血腫。保持呼吸道暢通 ①注意檢查氣管套管內(nèi)有無阻塞及有無出血，如發(fā)生出血應警惕窒息。②有效的霧化吸入能使痰液易于吸出或咳出，同時應用抗生素抗菌、消炎、防止感染。③及時清除病人下呼吸道的分泌物。保持病房空氣新鮮，溫濕度適宜，室溫在 22 ℃～24 ℃，相對濕度60%～70%，利用空氣凈化消毒器對室內(nèi)空氣循環(huán)消毒。

3 人工氣道濕化的護理

合理的呼吸道濕化，可起到稀釋痰液、促進痰液及時排出、保持氣道濕潤的作用。

3.1 常規(guī)濕化氣道和稀釋痰液

由于氣管切開使氣管直接與外界相通，加上呼吸運動，易使氣道內(nèi)干燥形成痰痂。術后常規(guī)應用生理鹽水100ml加靡蛋白酶4000u，必要時加上慶大霉素8萬單位配成稀釋液或生理鹽水100ml加沐舒坦30mg做氣帶內(nèi)滴入，根據(jù)病人痰液的性質(zhì)調(diào)整滴速，太快易造成嗆痰，甚至呼吸困難。如果痰少且稀，調(diào)整量為4—10ml/h，如果痰濃、多，滴入量為10—20ml/h，以保證濕化氣道，使痰液稀釋，同時配合使用超聲霧化吸入3—4次/d，噴霧由氣管切開處噴向氣管深處，讓稀釋液以“霧”的形式進入氣管，濕化痰液，使痰液充分稀釋而被盡快吸出。

3.2濕化液的選擇

采用不同溶液行氣道濕化[1]， 臨床上常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。蒸餾水稀釋黏液的作用較強，但刺激性較生理鹽水強。分泌物稠厚、量多，需要積極排痰的病人，宜用蒸餾水。作為經(jīng)常濕化維持呼吸道正常生理和排痰功能則用生理鹽水。合并真菌感染者可用5%碳酸氫鈉溶液每4h氣管內(nèi)滴入5ml。

3.3 氣管內(nèi)吸痰的管理

3.3.1吸痰管的選擇

吸痰管宜選用一次性質(zhì)地光滑、管壁挺直、富有彈性的吸痰管軟質(zhì)硅膠管，直徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2。氣道內(nèi)吸痰管和口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，氣道內(nèi)吸痰管前端應該是圓頭單孔的吸痰管，口腔內(nèi)吸痰管應選擇圓頭多孔的吸痰管。

3.3.2吸痰時機

如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時才進行吸引。應用血氧飽和度監(jiān)測，可以做到及時吸痰，做到必要時吸痰可減少吸痰管對氣道粘膜的機械損傷。

3.3.3吸引負壓和吸痰管插入的深度

吸痰時應掌握適宜的壓力，負壓過小痰液難以吸凈，負壓過大造成黏膜損傷。成人負壓一般在10.64kPa～15.96kPa，嬰兒吸引負壓控制在7.98kPa～10.64kPa，痰液稀薄時可用低負壓吸引。吸痰的最佳深度以氣管插管或氣管切開套管長度再延長1cm或者以胸骨角上2cm～3cm處測量到氣管插管或套管末端的長度為宜。

3.3.4吸痰的方法

保持病人頭顱、軀干呈一軸型線，吸痰時應嚴格無菌操作，吸痰管每次更換，口、鼻腔與氣管內(nèi)吸痰管應分開。吸引時間不超過10s～15s，，先將導管尖端放入無菌鹽水中吸引少許，以檢查導管是否通暢，并有潤滑作用。如分泌物仍存在，應使病人休息片刻，再重復抽吸。吸痰前可配合翻身、叩背，加大肺部通氣量，刺激咳嗽使分泌物排出，以利吸痰。必要時可根據(jù)藥敏結果行氣管滴藥后及時吸痰，吸痰前后應增加吸氧濃度，痰液性狀不同可采用不同的吸痰管，如對稀薄痰液，用較細多孔的硅膠軟管并用低負壓吸引，較短時間可吸盡痰液，且多孔結構可減輕氣管黏膜的機械刺激和損傷； 對較黏稠痰液選擇較粗的硅膠軟管，直接置入痰液中，邊吸邊提旋轉吸引，避免在氣道內(nèi)反復上下提插。在吸痰前用2%利多卡因0.5mL～1.0mL沿氣管內(nèi)壁緩慢注入，2min～3min后再行氣道內(nèi)吸痰，可減輕氣道吸引時給病人帶來的痛苦及不良反應。.

3.4超聲霧化吸入

超聲霧化是利用超聲霧化發(fā)生器或超聲霧化機，將生理鹽水以及藥物霧化成直徑0.5 μm～1.0 μm的霧滴，有較高的穿透性，能到達終末細支氣管的肺泡，從而達到濕化和藥物治療的目的[2]。超聲霧化吸入同時應給氧， 調(diào)節(jié)氧流量為 3 l/min～5 l/min，并注意保持霧化器嘴距人工氣道8 cm～10 cm，以免過于接近時只有霧氣進入而造成窒息。

3.5依據(jù)聽診確定痰液位置適時吸痰

呼吸道痰液滯留達一定程度，而在病人床旁或胸部聽到痰阻聲或痰鳴。認真觀察呼吸音的變化，正常情況下是管性呼吸音。當把聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，如能聽到呼嚕聲，表明大量糊狀痰液淤積在上氣道應立即吸痰。有的病人咳嗽反射好，可適當刺激病人，讓其自行將深部的痰由氣管套管口噴出。然后在氣管切開口內(nèi)吸凈殘余痰液，以避免深部抽吸。也可先下而上拍背，然后用一次性吸痰管輕輕插入刺激病人產(chǎn)生1—3個咳嗽動作，然后將吸痰管退出，待呼吸道分泌物咳出時，立即轉動吸痰管進行吸引。

3.6吸痰時的注意事項

在吸痰的過程中，病人易出現(xiàn)低氧血癥、心律失常、肺不張、呼吸道痙攣窒息、感染等，應注意加以預防在吸痰前，根據(jù)病情適當加大吸氧的濃度，充分吸氧一分鐘，預防病人缺氧；吸痰后給一個高濃度的吸氧（35—40%）或潮氣過度通氣5次左右（700—800ml），預防肺不張；腹脹明顯的病人應先做胃腸減壓，預防在吸痰過程中因刺激出現(xiàn)窒息；霧化吸入以后，15分鐘再吸痰，過早吸入，藥液不能充分吸收，痰液不能充分溶解釋放；吸痰時動作輕巧，防止病人反射性心律失常，有條件時可在心電監(jiān)護下進行；應遵守無菌操作規(guī)程：在吸痰前工作人員應洗手，用消毒后的導管，每吸一次，更換一根導管；每次吸痰不超過15秒，以20KPa壓力下為重型顱惱病人吸痰時間最佳為10s。并且在吸痰時，要密切注意觀察病人顱內(nèi)壓的變化，如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)增高應及時做出處理；顱腦損傷早期，需通過鼻飼攝取營養(yǎng)等，吸痰吸痰盡量在鼻飼前或鼻飼半小時后進行，以防刺激，引起鼻飼液逆流，誤吸入氣道內(nèi)而誘發(fā)肺部感染；不僅吸凈氣管內(nèi)分泌物，而且還要吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，且吸痰導管不能互用。

4 結果

本組88例病人，5例因病情轉重死亡，僅5例發(fā)生肺部感染，且經(jīng)及時有效的治療護理后治愈，所有病人均未發(fā)生并發(fā)癥和不良反應。

5 討論

嚴重腦外傷病人呼吸中樞功能受影響，呼吸節(jié)律改變、咳嗽吞咽功能障礙引起下呼吸道分泌物增多，加上深昏迷時舌根后墜堵塞上呼吸道，因此迅速影響呼吸功能。氣管切開迅速開放氣道，方便氣管內(nèi)大量痰液的清除，同時減小了呼吸道阻力，是搶救嚴重腦外傷的有力措施。但同時我們也看到盡管人工氣道濕化方法很多，但還存有一定缺陷，有待進一步研究完善。

參考文獻

[1] 范巍巍，李春卉.采用不同溶液行氣道濕化的研究報道[j].中國醫(yī)藥指南，2009，17（7）：4849.

[2] 厲建萍，王麗.人工氣道濕化的進展[j].河北醫(yī)學，2007，13（4）：498501.