摘要：目的：探討股骨干骨折內(nèi)固定治療的臨床應(yīng)用。方法：選取2012年6月～2014年6月收治的股骨干骨折患者36例內(nèi)固定治療的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：36例患者均獲得隨訪平均時(shí)間為15個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間平均12周。有2例遠(yuǎn)端鎖釘未穿進(jìn)鎖釘孔，均于術(shù)中拍片發(fā)現(xiàn)，退出鎖釘，重新置入鎖定6個(gè)月后骨折愈合。結(jié)論：骨折能達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定堅(jiān)固，能早期離床活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，缺點(diǎn)是有手術(shù)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折；內(nèi)固定治療；髓針內(nèi)固定

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0191-02

股骨干骨折包括股骨小轉(zhuǎn)子下到股骨髁上的任何一段骨折。一般骨折后重迭移位大，骨膜撕裂多，骨折線形包括橫斷、斜形、螺旋形、帶蝶形折片的粉碎骨折和節(jié)段性骨折等。髓內(nèi)釘內(nèi)固定的發(fā)展已有50余年歷史，然而以往的髓內(nèi)釘固定適應(yīng)證有限，只能用于治療股骨中上段橫形或短斜形骨折，對(duì)粉碎骨折及股骨近、遠(yuǎn)端骨折，因其抗壓縮及抗扭轉(zhuǎn)能力較弱，多無(wú)法應(yīng)用[1]。選取2012年6月～2014年6月收治的股骨干骨折患者36例髓針內(nèi)固定方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的股骨干骨折患者36例，其中男23 例，女13 例；年齡18～69 歲；左側(cè)17 例，右側(cè)19例；致傷原因：車(chē)禍20例，高處摔傷11例，其他4 例；股骨中上1/3骨折12 例，中段骨折13例，中下1/3骨折11 例；閉合性骨折30 例，開(kāi)放骨折6例。所有患者均予以交鎖髓內(nèi)釘治療。

1.2 方法 順行穿針或X線透射下需用引導(dǎo)針擴(kuò)大髓腔和打入髓針。髓腔擴(kuò)大器和髓針插入常常容易偏離髓腔軸線，并發(fā)癥多，不及逆行穿針技術(shù)容易。逆行穿針?lè)椒?，先將針尾逆行插入上折端，穿出大轉(zhuǎn)子，再由臀部切小口露出針尾，將髓針尖端捶擊到上折端平面止，再確切復(fù)位骨折，驅(qū)針通過(guò)骨折線，直至下折端松質(zhì)骨內(nèi)。對(duì)蝶形折片的長(zhǎng)斜形骨折也可附加環(huán)扎絲內(nèi)固定；如在股骨干上端或下端的增粗部位可附加螺釘內(nèi)固定，以增加骨折的穩(wěn)定性，要盡量少用環(huán)扎絲固定；因?yàn)榄h(huán)扎絲固定骨折片在環(huán)扎絲部位常發(fā)生應(yīng)力集中，在骨片兩端產(chǎn)生形變張應(yīng)力，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，骨折愈合緩慢者極為常見(jiàn)，值得注意。逆行穿針當(dāng)針尾沖破大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)骨時(shí)，常易擊脫1小折片，可能導(dǎo)致骨化性肌炎。故在插髓針前先用5mm直徑的髓腔擴(kuò)大器預(yù)制1孔引導(dǎo)髓針尾穿出皮質(zhì)骨，以達(dá)到預(yù)防。關(guān)于髓針在大轉(zhuǎn)子穿入部位，各有選擇。為梨狀肌凹最為合理，此點(diǎn)內(nèi)側(cè)接近大轉(zhuǎn)子，后側(cè)接近臀中肌，并與股骨上端髓腔軸心一致，驅(qū)針下行時(shí)針尖容易順?biāo)枨换?，不易偏髓腔穿破骨干皮質(zhì)骨。如取大轉(zhuǎn)子頂端或偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針，此點(diǎn)偏離髓腔軸心，針尖朝間皮質(zhì)骨，有劈裂皮質(zhì)骨穿出骨外的危險(xiǎn)。手術(shù)閉合切口時(shí)一般多采用負(fù)壓引流48h，肢體放在CPM架上功能訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。早期離床活動(dòng)，應(yīng)采用腋杖保護(hù)，用足尖觸地少負(fù)重，預(yù)防髓針彎曲或折斷；尤其是上1/3骨折承受的應(yīng)力大，更應(yīng)重視。

2 結(jié)果

36例患者均獲得隨訪平均時(shí)間為15個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間平均12周。有2例遠(yuǎn)端鎖釘未穿進(jìn)鎖釘孔，均于術(shù)中拍片發(fā)現(xiàn)，退出鎖釘，重新置入鎖定6個(gè)月后骨折愈合。

3 討論

骨折內(nèi)固定治療，優(yōu)點(diǎn)是骨折能達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定堅(jiān)固，能早期離床活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。缺點(diǎn)是有手術(shù)并發(fā)癥。股骨干骨折髓針內(nèi)固定的時(shí)機(jī)，目前仍有爭(zhēng)論（見(jiàn)長(zhǎng)骨干骨折延遲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定）。傷后立即手術(shù)行髓針內(nèi)固定者可能加重骨折端的血供障礙，骨折愈合慢，外骨痂量少，骨折遲愈合和骨不連率相對(duì)地較多。如傷后先用骨牽引制動(dòng)數(shù)日，再作髓針內(nèi)固定者，外骨痂生長(zhǎng)快，數(shù)量豐富，有利骨折愈合。此時(shí)骨折移位和傷后軟組織攣縮已被牽引矯正，術(shù)中復(fù)位并不增加困難[2]。股骨干骨折髓針內(nèi)固定分閉合穿針和開(kāi)放穿針兩種方法。閉合穿針需應(yīng)用骨折整復(fù)臺(tái)，先將骨折復(fù)位后在X線引導(dǎo)下進(jìn)行穿針，不適用于多發(fā)性損傷。二者療效基本相仿，但開(kāi)放技術(shù)術(shù)中骨折復(fù)位充分；對(duì)不穩(wěn)定性骨折和粉碎骨折，術(shù)中可附加其他內(nèi)固定輔助，故骨折的復(fù)位和內(nèi)固定對(duì)骨折的穩(wěn)定性，較閉合技術(shù)可靠。

髓針內(nèi)固定的最大優(yōu)點(diǎn)是能使骨折端保持充分的骨膜和軟組織包裹，骨折愈合快。所以采用開(kāi)放技術(shù)髓針內(nèi)固定股骨干骨折時(shí)，由股外側(cè)顯露，宜采用有限切口，盡量少損傷骨折端的軟組織和骨膜附著，先復(fù)位骨折，恢復(fù)骨的長(zhǎng)度，正確對(duì)位對(duì)線，消除軟組織攣縮，再作髓針內(nèi)固定術(shù)。復(fù)位骨折時(shí)，應(yīng)屈髖屈膝向下?tīng)恳轮?，消除坐神?jīng)上的牽張力，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

術(shù)后盡早開(kāi)始功能鍛煉，通常不必加外固定。多數(shù)病人可早期負(fù)重功能鍛煉，僅少數(shù)非常接近股骨近、遠(yuǎn)端的骨折或嚴(yán)重粉碎骨折需避免負(fù)重或部分負(fù)重。髓內(nèi)釘?shù)慕?、遠(yuǎn)端均作交鎖固定稱(chēng)為“靜力性固定” [3]。通常骨折早期均應(yīng)作靜力性固定。如僅在髓內(nèi)釘?shù)慕鼈?cè)或遠(yuǎn)側(cè)端作交鎖固定稱(chēng)為“動(dòng)力性固定”，只有少數(shù)十分穩(wěn)定的股骨中1/3橫形或短斜形骨折可作動(dòng)力性固定（筆者認(rèn)為，骨折早期應(yīng)盡量避免動(dòng)力性固定）。如術(shù)后3～4個(gè)月，骨折有延遲愈合的跡象，可將靜力性固定改為動(dòng)力性固定，以促進(jìn)骨折愈合。通常將離骨折斷端較遠(yuǎn)部位的交鎖螺釘取出。一般不主張常規(guī)取出髓內(nèi)釘。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅偉，李亞濤，李中文，等.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，11：1 2731 274.

[2] 郭志堅(jiān).應(yīng)用原始骨血腫對(duì)閉合性長(zhǎng)骨骨折手術(shù)治療的體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2005，4：356358.

[3] 顧龍殿，何承文.帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療長(zhǎng)管骨骨折療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（4）：283.