摘要：目的：總結手術治療尿路上皮腫瘤的經驗。方法：選取2012年3月～2014年11月我院收治的尿路上皮腫瘤患者43例，對其術前檢查、手術術式選擇進行具體探討。結果：首發(fā)癥狀以肉眼血尿最為常見。均行手術治療，其中35例行腎、輸尿管全長及膀胱袖口狀切除，8例行單純腎癌根治切除術。平均住院10天。術后病檢發(fā)現(xiàn)移行細胞癌37例（86.1%）；并發(fā)現(xiàn)3例輸尿管癌的病理標本癌組織、息肉組織、正常組織并存。TNM臨床分期Ⅰ、Ⅱ期患者29例（67.4%）。Ⅰ、Ⅱ期患者與Ⅲ、Ⅳ期患者1、3、5年生存率比較均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。結論 根治性腎輸尿管全切除術是傳統(tǒng)的基本的治療方法，開放或腹腔鏡手術均可采用，亦可行腹腔鏡聯(lián)合開放手術。保守手術適用于孤立腎、雙側病變或腎功能衰退者，盡可能保留原有功能。

關鍵詞：尿路上皮腫瘤；治療；手術

【中圖分類號】R737.15 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0184-01

尿路上皮癌是腎盂惡性上皮性腫瘤最常見的組織學類型，占腎盂腫瘤的85%。常為多灶性，20%以上的患者在診斷時已有多處而不是一處病變。近50%的患者同時發(fā)生膀胱癌。在單側腫瘤患者中僅有3%對側形成腫瘤[1] 。

1資料和方法

1.1 一般資料 2012年3月～2014年11月，我科共收治上尿路腫瘤43例，男28例，女15例，年齡32～78歲，平均62歲。腫瘤位于左側25例，右側18例。腎盂癌27例，單純輸尿管癌16例，上段4例（25.0%），中段2例 （12.5%），下段10例（62.5%）。平均病程5個月（6天～4年）。臨床表現(xiàn)為間歇性全程無痛肉眼血尿25例（58.1%），鏡下血尿6例（14.0%），患側腰腹脹痛7例（16.3%），血尿伴腰痛5例（11.6%），不明原因積水者3例（7.0%），發(fā)熱2例（4.7%）。43例均行IVU檢查，顯示腎盂腎盞及輸尿管充盈缺損或破壞23例，患側腎臟無功能或顯影不良17例。逆行造影17例，陽性發(fā)現(xiàn)10例，未成功5例。B超檢查35例，示腎盂輸尿管占位病變22例。CT 檢查18例中16例示腎盂輸尿管占位病變。5例行MRI+MRU檢查，4例示腎盂輸尿管占位。2例行輸尿管鏡檢查病檢提示腎盂輸尿管癌。尿脫落細胞學檢查27例，陽性10例。

1.2方法

1.2.1尿細胞學檢查上尿路腫瘤的尿細胞學檢查陽性率低于膀胱癌。分化良好的腫瘤細胞學檢查常呈陰性[2]。對于尿細胞學檢查異常伴尿路造影充盈缺損的患者，診斷仍須謹慎。細胞學檢查對1級腫瘤診斷的準確性為20%，2級和3級腫瘤為45%～75%。輸尿管導管引流尿發(fā)現(xiàn)瘤細胞診斷上尿路腫瘤的準確率相對較高。為提高陽性率亦可應用等滲鹽水沖洗。在監(jiān)視下用特制的刷子，通過輸尿管導管于病變處刷取標本送檢，敏感性可達91%，特異性為88%，準確性為89%。一般來說，該技術比較安全，并發(fā)癥不多，但有出現(xiàn)上尿路嚴重出血和穿孔的風險，脫落的腫瘤細胞尿路種植的可能性也存在。高滲離子造影劑可影響尿細胞學檢查的準確性，因此，應在尿路造影之前收集檢查標本。

1.2.2尿路造影 尿路造影是腎盂癌診斷的基本方法。無論是排泄性或逆行性尿路造影都可以發(fā)現(xiàn)充盈缺損，上尿路上皮腫瘤50%～70%可發(fā)現(xiàn)充盈缺損，不規(guī)則，和集合系統(tǒng)管壁相連。腎盂內腫瘤有時發(fā)生腎盞不顯影，有l(wèi)0%～30%上尿路腫瘤引起梗阻，使集合系統(tǒng)不顯影，這是腫瘤有浸潤的表現(xiàn)[2]。檢查上尿路腫瘤時必須雙側同時檢查，尤其應注意健側有無可疑病變，對決定治療方案有重要參考價值。在逆行性尿路造影時，造影劑應稀釋為1：2～1：3濃度，過濃的造影劑可掩蓋充盈缺損。

1.2.3手術治療根治性腎輸尿管全切除術是傳統(tǒng)的基本的治療方法，開放或腹腔鏡手術均可采用，亦可行腹腔鏡聯(lián)合開放手術（腹腔鏡下行腎切除術和輸尿管切除術，開放手術行遠端輸尿管和輸尿管開口切除）。手術切除必須包括患腎、輸尿管全長及輸尿管開口處的膀胱壁[3]。如果保留一段輸尿管或其在膀胱的開口，腫瘤在殘留輸尿管或其開口的復發(fā)率可達33%～75%。如果腫瘤位置接近腎上極或有侵犯腎上腺的表現(xiàn)（影像學或術中探查），須同時進行腎上腺切除術，因為在進展期腫瘤患者中腎上腺轉移并不罕見。手術可以分兩切口進行，不要切斷輸尿管，以免腫瘤轉移。在開放手術的同時，一般均行區(qū)域淋巴結清除術。一般認為上尿路腫瘤如果已有淋巴結轉移，往往存在遠處轉移灶，淋巴結清除術可否提高生存率存在疑問。但如果是高分期分化不良的腎盂癌，淋巴結清除術可能有好處。淋巴結清掃的范圍主要包括同側腎門淋巴結、鄰近的主動脈旁淋巴結和腔靜脈旁淋巴結。腎輸尿管全切除術可以有效地提高患者的5年生存率，尤其是對于高級別浸潤性病變的患者。但對局部進展期的患者療效相對較差。

1.2.4保守手術適用于孤立腎、雙側病變或腎功能衰退者，盡可能保留原有功能。為避免腫瘤播散或種植，應選用開放手術而非腹腔鏡手術。如果腫瘤侵犯腎實質，可同時行腎部分切除術。腎盂癌往往難于施行保守手術。術后復發(fā)率和腫瘤的分級相關：1級腫瘤的復發(fā)率為l0%，2級為30%，3級為60%。

1.2.5內鏡治療主要適用于孤立腎、雙側病變及腎功能減退的患者。如患者健側腎臟正常，患側病變較小、分級低，亦可采用內鏡治療，但復發(fā)率較高。內鏡下活檢對確定腫瘤分級的準確性可達78%～92%?？梢酝ㄟ^腫瘤分級來估計腫瘤的浸潤深度：85%的l級、2級腫瘤為Ta或T1期，67%的4級腫瘤為T2或T3期。輸尿管鏡下切除術對低分級低分期腫瘤的效果較好。對于浸潤性病變，由于腫瘤的深度較深，進行切除時可導致嚴重出血或穿透輸尿管，所以術前需謹慎評估病變。因此，高級別、高期別的患者應采取傳統(tǒng)的開放或腹腔鏡腎切除術。手術并發(fā)癥為輸尿管穿孔或狹窄。經皮腎鏡治療2級腫瘤后的生存率與開放手術相似，但對3級腫瘤則生存率不及開放手術。

1.3統(tǒng)計學分析 對本文所得實驗數(shù)據均采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

首發(fā)癥狀以肉眼血尿最為常見。均行手術治療，其中35例行腎、輸尿管全長及膀胱袖口狀切除，8例行單純腎癌根治切除術。平均住院10天。術后病檢發(fā)現(xiàn)移行細胞癌37例（86.1%）；并發(fā)現(xiàn)3例輸尿管癌的病理標本癌組織、息肉組織、正常組織并存。TNM臨床分期Ⅰ、Ⅱ期患者29例（67.4%）。Ⅰ、Ⅱ期患者與Ⅲ、Ⅳ期患者1、3、5年生存率比較均有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。

3討論

巴爾干腎病是一種退行性間質性腎病，多發(fā)于巴爾干半島。巴爾干腎病患者罹患腎盂癌的概率要遠高于一般人群，但兩者膀胱癌的發(fā)病率并沒有顯著差異。腫瘤多為多中心，且雙側病變的發(fā)生率也較高。由于巴爾干腎病本身已造成了不同程度的腎損害，多數(shù)患者手術時需盡量采用保留腎單位的術式[3]。

與膀胱癌相似，吸煙是引發(fā)腎盂腫瘤的最重要的可變危險因素。吸煙者的發(fā)病率約為非吸煙者的3倍。其危險率隨吸煙時間的長短、數(shù)量的增加而增加。即便是已戒煙的人群，其發(fā)病率也是無吸煙史的人群的2倍左右。

長期大量使用鎮(zhèn)痛藥，特別是非那西汀，是腎盂癌的另一危險因素。服用鎮(zhèn)痛藥的男性發(fā)生腎盂腫瘤的概率可增加4～8倍，女性為10～13倍。組織學上，濫用鎮(zhèn)痛藥可導致基底膜增厚和腎乳頭瘢痕形成。腎乳頭壞死和濫用鎮(zhèn)痛藥既是獨立的危險因素，又可產生協(xié)同效應。兩者同時發(fā)生，可使危險度增加20倍。

參考文獻

[1] 魏寅生. 膀胱尿路上皮癌ILK基因表達及沉默ILK基因的相關研究 [J].中南大學： 臨床醫(yī)學（博士） 2013.

[2] 萬峰春，柳東夫，王科. 腹腔鏡手術治療腎移植后自體上尿路上皮癌九例 [J].中華器官移植雜志， 2012.33（01）：25-27.

[3] 王晨宇，羅勇.經尿道輸尿管口電切在上尿路上皮癌中的應用 [J].中國醫(yī)藥導刊， 2012，12：2068.