摘要：特發(fā)性股骨頭壞死又稱為缺血性股骨頭壞死，是一種常見病，股骨頭壞死的病因多種多樣，但其共同的病理機(jī)制是骨組織缺血，所以關(guān)于發(fā)病機(jī)制、血供受阻理論最易被人接受。這種理論認(rèn)為，由于各種骨內(nèi)、外致病因素引起骨組織營(yíng)養(yǎng)血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴(yán)重者可引起骨組織缺血性壞死。病初可僅表現(xiàn)為單一主要血管受損，隨著病情的發(fā)展，如殘余循環(huán)血量不足以維持受損部位骨細(xì)胞正常供血需要時(shí)，骨髓組織將首先受損，隨后出現(xiàn)骨細(xì)胞壞死。

關(guān)鍵詞：缺血性股骨頭壞 治療 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0178-01

一、癥狀

疼痛是最常見的早期癥狀，50%急性發(fā)作，特征是髖部不適，位置不確定，可發(fā)生于X射線片陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前或后，可能與骨內(nèi)壓增高、組織缺血或微骨折有關(guān)。最終關(guān)節(jié)面塌陷，致使疼痛進(jìn)一步加劇，下肢活動(dòng)尤其是內(nèi)旋受限。有些患者出現(xiàn)間隙性跛行，癥狀類似慢性周圍血管病性跛行，休息時(shí)癥狀減輕，活動(dòng)及負(fù)重時(shí)加重。臨床上對(duì)下列患者要特別警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髖痛，偶有跛行；②有明顯誘因，如長(zhǎng)期或短期大量應(yīng)用類固醇激素，長(zhǎng)期大量飲酒，膠原?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病等），鐮狀細(xì)胞貧血，高雪瘤，減壓病，以及有前述病因中所提及的各種誘發(fā)骨壞死的病史。

二、診斷

本病應(yīng)與早期股骨頭轉(zhuǎn)移癌、骨肉瘤、骨斑點(diǎn)癥、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性改變鑒別。

三、治療

1.手術(shù)治療

1.1保留股骨頭的治療

1.1.1植骨術(shù)：因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術(shù)。其作用機(jī)制是：a.鉆孔減壓；b.植骨提供機(jī)械支撐；c.帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術(shù)方法眾多，包括松質(zhì)骨移植、皮質(zhì)骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常采用中央減壓，皮質(zhì)骨植入的方法治療股骨頭壞死。

1.1.2鉆孔減壓：主要用于早期無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡(jiǎn)單的手術(shù)方法。作用機(jī)制是降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流。解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長(zhǎng)入缺血區(qū)。有些文獻(xiàn)報(bào)道臨床有效率可達(dá)90%，但多數(shù)學(xué)者未能得出這樣理想的治療效果。

1.2.3截骨術(shù)：通過改變股骨頭與股骨干間的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系可以達(dá)到：a.增加股骨頭的負(fù)重面積；b.減少股骨頭所受壓力；c.將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū)，減少局部承受的應(yīng)力。另外，截骨術(shù)本身使髓腔開放，可降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血循環(huán)。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)位截骨等，其效果相差較大。

1.2關(guān)節(jié)成形術(shù)：髖關(guān)節(jié)成形術(shù)包括金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.1股骨頭置換術(shù)：人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術(shù)失敗，再修正也較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡(jiǎn)單，在其理論上的優(yōu)點(diǎn)，曾作為治療進(jìn)展性股骨頭壞死的經(jīng)典性手術(shù)。但由于股骨頭壞死好發(fā)于20～50歲病人，這些病人活動(dòng)量大，壽命長(zhǎng)，早期股骨頭假體存在設(shè)計(jì)上的某些缺陷，因此術(shù)后假體容易松動(dòng)，并加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠(yuǎn)期效果不理想。

1.2.2金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)及關(guān)節(jié)表面置換術(shù)：前者適用于股骨頭壞死Ⅲ期，后者主要適用于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年輕、活動(dòng)量及體重大，有可能再次關(guān)節(jié)修正術(shù)的病人。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)，這種方法近乎淘汰。

2.非手術(shù)治療

2.1電刺激：電刺激有成骨作用，能促進(jìn)骨折愈合，其機(jī)制可能與骨具有壓電效應(yīng)及電刺激能模擬生物信號(hào)有關(guān)。普遍認(rèn)為，電刺激可作為缺血性壞死的獨(dú)立治療方法，也可作為手術(shù)輔助治療。

2.1限制負(fù)重：嚴(yán)格限制負(fù)重或不負(fù)重可使缺血骨組織恢復(fù)血供并免受壓力作用，以控制病情發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。主要適用于不宜手術(shù)治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢負(fù)荷，直至臨床有關(guān)節(jié)置換指征為止。

2.3皮牽引：牽引時(shí)應(yīng)使患肢處于外展內(nèi)旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對(duì)股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應(yīng)力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對(duì)一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續(xù)3～4h。

四、病理病因

1.非創(chuàng)傷性因素 非創(chuàng)傷性骨壞死的因果關(guān)系比較難確定，此類病人通常有發(fā)生骨壞死的危險(xiǎn)因素，最常見的表現(xiàn)為骨壞死及軟骨下骨折。但是，對(duì)于某些個(gè)別危險(xiǎn)因素來說，只有少部分病人會(huì)發(fā)生癥狀性骨壞死。對(duì)一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，由于不能制作出相應(yīng)的非創(chuàng)傷性骨壞死動(dòng)物模型，這使我們難以完整認(rèn)識(shí)股骨頭壞死的基本生物學(xué)過程。依據(jù)不同危險(xiǎn)因素，損傷的機(jī)制可能為血管內(nèi)凝血、血栓栓塞、血管壁損傷或血管受壓。對(duì)某個(gè)病人來說，病灶的大小和部位很有可能表明，此處股骨頭的血供比較獨(dú)特，并且是血供最容易受到損害的交界部分。股骨頭的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危險(xiǎn)因素或者無(wú)創(chuàng)傷病史的股骨頭壞死通常稱為特發(fā)性股骨頭壞死。

2.創(chuàng)傷性因素 股骨近端主要接受3組動(dòng)脈的血液供應(yīng)：①股骨頸基底關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)；②來自關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)的頸升支；③股骨頭圓韌帶動(dòng)脈。關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)是由后方的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一個(gè)分支與前方旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支組成，臀下動(dòng)脈也有小分支參與。頸升支在轉(zhuǎn)子間線和股骨頸后方由動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)上行，到達(dá)并穿透骨骺關(guān)節(jié)軟骨邊緣處。在走行過程中，還發(fā)出分支穿透股骨頸至干骺端。在關(guān)節(jié)軟骨邊緣處，頸升支形成一個(gè)滑膜下關(guān)節(jié)囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán)，由于解剖上的變異，后者可以連續(xù)或不連續(xù)。

五、預(yù)防護(hù)理

1.個(gè)體預(yù)防

股骨頭無(wú)菌壞死Ⅰ期常用骨骺鉆孔術(shù)，以減壓促進(jìn)壞死骨骺重建；Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨頭鉆孔或同時(shí)植入血管等法，近年來也有用胎兒軟骨植入修復(fù)股骨頭無(wú)菌壞死取得較好療效的報(bào)道。股骨頭骨骺全部受累合并半脫位者可行Salter骨盆截骨術(shù)，有時(shí)行骨盆截骨同時(shí)加用粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，術(shù)后用髖“人”字石膏固定2～3個(gè)月，使股骨頭得到較好覆蓋。

2.人群預(yù)防

在生產(chǎn)活動(dòng)及日常生活中，注意避免嚴(yán)重外傷及累積性的應(yīng)力性損傷，如大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練、過度長(zhǎng)跑等。參與航空或深水作業(yè)等工作者，應(yīng)嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，防止減壓病引起骨壞死。在國(guó)防、工業(yè)、醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)常接觸或應(yīng)用放射性物質(zhì)者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)放射性物質(zhì)的管理及建筑物和個(gè)人的防護(hù)設(shè)施。臨床對(duì)某些必須應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇或吲哚美辛類藥物治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及用藥原則、劑量，切勿濫用并定期攝骨盆片。