摘要：臨床上骨折越嚴(yán)重，軟組織條件越差，骨折不愈合的發(fā)生率越高。正常情況下，骨的血液供應(yīng)自滋養(yǎng)血管及骨膜肌肉附著處進(jìn)入骨皮質(zhì)的血管，肱骨的下段可能完全沒有血管孔，血液供應(yīng)主要來(lái)自其上段穿過(guò)骨滋養(yǎng)血管孔進(jìn)入髓腔并向下延伸的滋養(yǎng)血管，血管在進(jìn)入髓腔前都要斜穿一段在該處骨折時(shí)滋養(yǎng)動(dòng)脈常受損，骨折愈合依賴的血液供應(yīng)嚴(yán)重不足，導(dǎo)致骨延遲愈合或不愈合。筆者采用肱骨后側(cè)入路治療肱骨下段骨折基本涉及不到橈神經(jīng)，以三角肌止點(diǎn)水平或此水平以下為切口起點(diǎn)，可以放心的縱行劈開肱三頭肌，在較短時(shí)間內(nèi)完成暴露骨折端；對(duì)于肱骨中段骨折，切口的起點(diǎn)多在三角肌止點(diǎn)水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分離，嚴(yán)格執(zhí)行骨膜下剝離，避免損傷橈神經(jīng)，取得了較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：肱骨中下段骨折；手術(shù)入路選擇肱骨后側(cè)切口；骨折固定術(shù)；觀察療效

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0143-01

肱骨干中下段骨折是一種常見的創(chuàng)傷性疾病，其骨折看似簡(jiǎn)單，實(shí)際治療過(guò)程較為復(fù)雜，易導(dǎo)致骨折不愈合，以至于再次手術(shù)。肱骨干骨折在臨床上比較常見，約占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段。隨著人們工作和生活節(jié)奏的加快以及治療技術(shù)的發(fā)展，目前該部位骨折常規(guī)采用手術(shù)治療。近年來(lái)我院采用肱骨后側(cè)切口手術(shù)治療肱骨中下段骨折20例，經(jīng)門診隨訪均取得了滿意的治療效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.一般資料與方法

1.1一般資料：收集整理我院2011年5月-2014年8月間收治的20例肱骨干中下段骨折病例，男15例，女5例，年齡15-65歲。高處墜落手掌撐地傷14例，硬物直接撞擊傷6例；右側(cè)骨折13例，左側(cè)骨折7例；中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均為新鮮閉合骨折，無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷。經(jīng)肱骨X線片證實(shí)，橫斷/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，長(zhǎng)斜合并蝶形骨折塊骨折4例。

1.2治療方法：行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。臂叢麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢上臂置于側(cè)臺(tái)上，前臂和手下垂于側(cè)臺(tái)下，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。將肩峰和尺骨鷹嘴連成一條直線，以此直線為切口線，于三角肌止點(diǎn)處做一垂直于肱骨干的直線與前一直線相交，交點(diǎn)以下切開皮膚和筋膜后可以直接縱行劈開分離肱三頭肌直至肱骨干，交點(diǎn)以上切開皮膚和筋膜后須小心鈍性分離肱三頭肌至肱骨干，注意勿損傷橈神經(jīng)，充分顯露骨折斷端及附近肱骨干。處理骨折斷端的瘀血塊和嵌夾的軟組織，用持骨器夾持骨折遠(yuǎn)近端使其復(fù)位并臨時(shí)維持，選用合適的窄動(dòng)力加壓鋼板或重建鋼板貼附于肱骨后側(cè)并根據(jù)骨干形態(tài)適當(dāng)預(yù)彎，于骨折遠(yuǎn)近端依次交替鉆孔、測(cè)深、攻絲，擰入皮質(zhì)骨螺釘6～8枚；若為螺旋或長(zhǎng)斜骨折，先行垂直于骨折線擰入2～3枚螺釘加以固定，再應(yīng)用鋼板；若骨折比較靠近肱骨遠(yuǎn)端，可將鋼板遠(yuǎn)端貼附于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱，避免鋼板遠(yuǎn)端進(jìn)入鷹嘴窩，影響肘關(guān)節(jié)伸直。生理鹽水沖洗傷口，安放血漿引流管一根，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，拔除血漿引流管后即開始活動(dòng)患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)，切口及時(shí)換藥，適時(shí)拆線，3個(gè)月內(nèi)避免患肢劇烈活動(dòng)和提重物活動(dòng)。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)改良An和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、力量、穩(wěn)定性和疼痛等四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

2.結(jié)果：

入選的20例病例隨訪3～6個(gè)月，所有病例均未造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。術(shù)后復(fù)查X線片提示，肱骨中下段骨折術(shù)后，骨折斷端對(duì)位良好。對(duì)患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，18例為優(yōu)，2例為良。

3.體會(huì)

肱骨中下段骨折多由于強(qiáng)大暴力而造成，骨折容易成角移位，由于手法復(fù)位困難，即使復(fù)位，無(wú)論采用石膏或夾板固定均無(wú)法確保骨折對(duì)位對(duì)線良好，保守治療會(huì)導(dǎo)致骨折成角移位或旋轉(zhuǎn)移位?，F(xiàn)一般采用手術(shù)治療，通過(guò)去除骨折端的軟組織，使骨折復(fù)位，早期功能鍛煉。由于骨折端距離鷹嘴窩較近，無(wú)法用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，一般均采用鋼板螺釘固定。由于橈神經(jīng)與肱深動(dòng)脈一起通過(guò)肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭之間，沿肱骨干后方橈神經(jīng)溝斜向下外經(jīng)過(guò)肱骨干中段，穿過(guò)外側(cè)肌間隔進(jìn)入前臂骨筋膜間隙。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路需要游離并保護(hù)牽開橈神經(jīng)，容易產(chǎn)生橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

肱骨中下段呈三棱形，可分三面（即前外側(cè)面、前內(nèi)側(cè)面及后面），逐漸變扁并向前彎曲。髁上嵴向上約10 cm，后面中部有橈神經(jīng)溝，從內(nèi)上斜向外下方，前外側(cè)切口由于外側(cè)稍彎曲的棱形骨面不能提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定條件，而采用肱骨中下段后側(cè)入路，由于肱骨后方為扁平狀骨面，可以提供一個(gè)比較平坦的鋼板放置部位。同時(shí)由于不需要解剖橈神經(jīng)，當(dāng)然也不會(huì)發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。從生物力學(xué)的角度來(lái)看，肱骨的張力側(cè)位于肱骨后側(cè)，因此內(nèi)固定放置于后方符合生物力學(xué)要求，固定更加堅(jiān)強(qiáng)，便于早期功能鍛煉。肱骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈多在肱骨干前內(nèi)側(cè)中下1/3交界處或下1/3部進(jìn)入骨內(nèi)，后側(cè)入路因復(fù)位的簡(jiǎn)單化，從而只需剝離肱骨干后面的骨膜，使滋養(yǎng)動(dòng)脈得以保存，保證了骨折斷端的血液循環(huán)，減少了骨折不愈合或者延遲愈合的發(fā)生。同時(shí)肱骨中下段后側(cè)入路患者需要取側(cè)臥位或俯臥位，方便肱骨骨折的復(fù)位，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短，骨折愈合后再次手術(shù)取出鋼板時(shí)也無(wú)需解剖橈神經(jīng)，避免了橈神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。后入路固定時(shí)要注意避開鷹嘴窩，骨折遠(yuǎn)段需要有3枚以上的螺釘固定，否則會(huì)因固定不夠而出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板螺釘松動(dòng)及骨折再移位。如果骨折為粉碎性或?yàn)殚L(zhǎng)斜形骨折，因骨折遠(yuǎn)端離鷹嘴較近，必須用雙鋼板進(jìn)行固定，一側(cè)用重建鋼板，一側(cè)用1/3管形鋼板，只是固定時(shí)要注意選擇合適的螺孔，電鉆鉆孔時(shí)要注意方向，避免鉆頭打上先前固定的螺釘。對(duì)于肱骨下1/3近鷹嘴窩的骨折，雙鋼板固定要優(yōu)于單鋼板固定，單鋼板固定由于鷹嘴窩的關(guān)系，無(wú)法在骨折遠(yuǎn)端有3枚以上的螺釘固定，不能很好的控制骨折兩端冠狀位的移位，而雙鋼板固定可以自然的避開鷹嘴窩，很好的控制骨折在冠狀位的移位。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊輝，付海鷹，唐三元.肱骨干骨折國(guó)外治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，12：781.