摘要：目的：討論肩難產(chǎn)患者的臨床診斷。方法：根據(jù)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗進行診斷。結(jié)論：凡是分娩過程中最初表現(xiàn)為胎頭下降緩慢，隨后發(fā)生第二產(chǎn)程延長，當胎頭娩出后，胎頸回縮，此時雙肩位于骨盆入口上方，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，若能除外胎兒畸形即可診斷為肩難產(chǎn)。

關(guān)鍵字：肩難產(chǎn)；診斷

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0140-02

肩難產(chǎn)往往直到胎頭娩出而胎肩不能娩出時才能診斷，一旦發(fā)生非常緊急，若貽誤時機或處理不當，將導(dǎo)致母嬰嚴重并發(fā)癥。

凡是胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)手法不能娩出胎兒雙肩者，稱為肩難產(chǎn)。也有學者認為胎頭娩出后除向下牽引和會陰切開外，還需要其他手法娩出者稱為肩難產(chǎn)。

文獻報道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.2%～3%，但因肩難產(chǎn)診斷標準不一致而導(dǎo)致其發(fā)生率報道有所不同，有20%～45%的學者認為肩難產(chǎn)應(yīng)定義為從胎頭娩出到胎體娩出時間i>60秒，如果按此統(tǒng)計肩難產(chǎn)的發(fā)生率則為10%。Spong（1995年）曾對250例陰道分娩的孕婦進行觀察，計算從胎頭娩出到胎體娩出的時間，結(jié)果正常分娩者平均胎頭娩出至胎體娩出的時間為24秒，如果是肩難產(chǎn)則平均娩出時間為79秒。他還分析了99例肩難產(chǎn)的孕婦，其中有72例（72.7%）產(chǎn)婦自胎頭娩出到胎體娩出時間超過60秒，因此認為從胎頭娩出到胎體娩出時間/>60秒定義為肩難產(chǎn)有臨床應(yīng)用價值，此結(jié)果也被一些學者所認同。

多數(shù)肩難產(chǎn)不能夠被預(yù)防和預(yù)測，胎兒體重與肩難產(chǎn)的發(fā)生有一定相關(guān)性，但臨床實踐中有接近50%發(fā)生肩難產(chǎn)的胎兒體重為正常范圍；依靠B超預(yù)測胎兒體重缺乏準確性；計劃性引產(chǎn)或選擇性剖宮產(chǎn)預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生也不被廣大學者所認同，而且臨床實踐也證實選擇性剖宮產(chǎn)并沒有降低肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率，反而因剖宮產(chǎn)率的上升帶來很多不良后果。雖然目前尚無準確的方法可以預(yù)測肩難產(chǎn)，但有下列情況發(fā)生時應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。下面將肩難產(chǎn)患者的臨床診斷分析匯報如下。

1.母體因素

1.1母親有糖尿病或既往有肩難產(chǎn)史者再次發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率明顯增高，Casey（1997年）調(diào)查研究了61 209名產(chǎn)婦，其中847名為糖尿病孕婦，3%發(fā)生了肩難產(chǎn)，而未合并糖尿病的孕婦肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.9%，兩組比較有顯著性差異。糖尿病孕婦發(fā)生巨大兒的機會是正常妊娠者的10倍，其發(fā)生肩難產(chǎn)的主要原因是由于容易發(fā)生巨大兒，而且胎兒的特點是肩部及腹部皮下脂肪增厚，軟組織多，所以同樣體重的胎兒其肩難產(chǎn)的發(fā)生率要高出2～3倍，因此在估計胎兒體重預(yù)測肩難產(chǎn)發(fā)生的同時要關(guān)注胎兒肩圍及腹圍。Smith（1994年）報道有過肩難產(chǎn)的孕婦再次發(fā)生肩難產(chǎn)的危險性是普通人群的7倍，約為12%。Ouzounian（2001年）報道既往有肩難產(chǎn)者再次發(fā)生率為3.8%，而無肩難產(chǎn)者其發(fā)生率為0.6%，兩組相比有顯著性差異。因此前次肩難產(chǎn)者如果本次妊娠為巨大兒或胎兒體重超過前次分娩的胎兒，或母親肥胖，或合并糖尿病時再次分娩發(fā)生肩難產(chǎn)的可能性大。

1.2頭盆不稱及骨盆狹窄是導(dǎo)致肩難產(chǎn)的促發(fā)因素，相對頭盆不稱可以引起產(chǎn)程異常及胎頭娩出困難而常需行剖宮產(chǎn)分娩，有時需要陰道助產(chǎn)但胎肩娩出困難，常發(fā)生在扁平骨盆，骨盆傾斜度過大或恥骨弓位置過低者。

1.3中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)助娩時，有時過于著急，沒有等胎頭復(fù)位而牽引胎頭，導(dǎo)致發(fā)生肩難產(chǎn)，因此快速助娩可以幫助娩出較大的胎頭，但不能幫助娩出較大的胎肩。Me-Farland（1996年）通過對276名肩難產(chǎn)患者進行分析認為臂叢神經(jīng)損傷僅與手術(shù)助產(chǎn)方式有關(guān)，如果胎頭吸引或胎頭吸引聯(lián)合產(chǎn)鉗助娩與單獨產(chǎn)鉗助娩相比有較高的肩難產(chǎn)發(fā)生率，而與產(chǎn)程是否異常及胎頭到胎體娩出時間無相關(guān)性。

1.4第二產(chǎn)程延長，Benedetti（1978年）通過對10 000名陰道分娩者的調(diào)查研究，認為第二產(chǎn)程延長，其肩難產(chǎn)的發(fā)生率是4.6%，而產(chǎn)程無異常者其發(fā)生率是0.16%，兩組比較差異顯著。同時他提出肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重沒有相關(guān)性（巨大兒及正常體重胎兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率分別為30%和25%）。同樣也有學者提出即使胎兒體重在2500～30009者，如果發(fā)生產(chǎn)程停滯或第二產(chǎn)程延長也要警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。第二產(chǎn)程延長當出現(xiàn)胎頭娩出時的龜征時，即胎頭不能完成從撥露至著冠，而是縮回恥骨聯(lián)合下方，要高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。

2.胎兒因素

2.1胎兒體重：正常大小的足月新生兒，最大頭圍大于最大胸圍，而巨大兒的最大胸圍大于最大頭圍，故當巨大兒胎頭娩出后，前肩容易被嵌頓于恥骨聯(lián)合后方不能娩出而發(fā)生肩難產(chǎn)。但Gherman（2003年）報道了49例因肩難產(chǎn)而發(fā)生永久性臂叢神經(jīng)損傷的患兒與出生體重無相關(guān)性。另有學者強調(diào)40%～60%的肩難產(chǎn)發(fā)生在體重小于4000g的新生兒中，而且即使出生體重超過40009，而其中有70%～90%的巨大兒分娩后未遺留后遺癥。1994年P(guān)arkland醫(yī)院報道了在10 896次單胎頭位分娩中肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.9%。其中胎兒體重30009者共2953例，均無肩難產(chǎn)的發(fā)生；胎兒體重在3001～3500g者共4309例，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.3%；胎兒體重在3501～4000g者共2893例，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為1.0%，在胎兒體重為4001～4500g中肩難產(chǎn)的發(fā)生率為5.4%，而胎兒體重大于4500g者肩難產(chǎn)的發(fā)生率為19.0%，得出結(jié)論認為肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重增加而升高。臨床實踐中多數(shù)學者認同胎兒體重與肩難產(chǎn)的發(fā)生有相關(guān)性，因此臨床中對胎兒體重的估計非常重要，任何導(dǎo)致巨大兒的母兒因素都有導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生的可能。有學者建議所有具有發(fā)生巨大兒危險因素者在足月妊娠時都應(yīng)該行B超檢查，對胎兒體重進行評估，如果胎兒胸徑大于胎兒頭雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm，或肩圍大于頭圍4.8cm，有肩難產(chǎn)的可能；當胎兒腹圍≥36cm，診斷巨大兒的陽性預(yù)測率為82%，胎兒腹圍≥38cm時，陽性預(yù)測值達到100%。在妊娠晚期從最后一次B超檢查計算胎兒體重每天增加約309來評估預(yù)測胎兒體重。曾報道一例肩難產(chǎn)，產(chǎn)后測量新生兒雙頂徑均大于B超測量數(shù)值，其胸圍大于頭圍1.7cm，胸徑大于雙頂徑1.6cm，發(fā)生肩難產(chǎn)臂叢神經(jīng)損傷，隨訪4年未恢復(fù)，因此B超預(yù)測胎兒體重可作為參考指標。

2.2聯(lián)體雙胎、胎兒頸部腫瘤、胎兒水腫等由于胎兒體積大均可以導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生。

3.肩難產(chǎn)：對母嬰的影響

3.1胎兒或新生兒：肩難產(chǎn)最嚴重的并發(fā)癥是新生兒重度窒息和死亡，最常見的新生兒損傷是臂叢神經(jīng)損傷。

3.2對母親的影響：肩難產(chǎn)時由于腹部加壓等不規(guī)范操作而引起會陰裂傷、宮頸裂傷、子宮破裂及泌尿道損傷，嚴重時需要行子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血常發(fā)生在子宮收縮乏力和下生殖道損傷；由于多次的陰道操作及產(chǎn)后出血，增加感染機會，可以引起產(chǎn)褥感染甚至也可以造成生殖道瘺。

4.診斷

凡是分娩過程中最初表現(xiàn)為胎頭下降緩慢，隨后發(fā)生第二產(chǎn)程延長，當胎頭娩出后，胎頸回縮，此時雙肩位于骨盆入口上方，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，若能除外胎兒畸形即可診斷為肩難產(chǎn)。

參考文獻

[1] 武軍，王愛芹，文亞南，余傳隆著， 婦產(chǎn)科疾病診斷與治療. 軍事醫(yī)學科學出版社， 2006-07.

[2] 凌蘿達，顧美禮主編.難產(chǎn)[M].重慶：重慶出版社，2000·42-43