【中圖分類號】R605 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0139-01

患者，男，18歲，因“發(fā)熱伴進(jìn)行性全身瘀斑并大面積皮膚壞死”在外院治療14天后轉(zhuǎn)入我院。入院診斷：爆發(fā)性紫癜。入院情況：患者神清，瘀斑分布于軀干前側(cè)、雙上肢、臀部、雙下肢，面積約54%，創(chuàng)面結(jié)痂，呈紫紅至黑色，雙小腿痂皮質(zhì)地堅(jiān)硬，伴腥臭味，并形成環(huán)形焦痂，張力稍大，腳趾皮膚呈暗紅色。

入院后創(chuàng)面清創(chuàng)包扎，外涂磺胺嘧啶銀粉保痂抗感染，并靜脈積極抗感染及臟器保護(hù)等治療。于入我院第4d行“雙臀部及雙下肢切痂植皮術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面均為全層皮膚壞死，皮下脂肪液化，雙小腿脛骨前肌、趾長伸肌、腓骨長肌等深部肌肉壞死嚴(yán)重，予以切開雙小腿肌膜減壓，清除壞死肌肉組織，以異種豬皮覆蓋雙小腿及臀部暴露的創(chuàng)面，雙小腿填充碘紡紗加強(qiáng)引流，余創(chuàng)面自體皮移植。傷后23d、 31d及38d行先后“雙上肢、軀干清創(chuàng)植皮術(shù)”，術(shù)后軀干及雙上肢大部分創(chuàng)面愈合。患者雙小腿創(chuàng)面廣泛累及深部肌肉組織，肌肉脂肪組織壞死嚴(yán)重，軟組織嚴(yán)重缺損，雙小腿脛骨外露，骨膜壞死，踝關(guān)節(jié)祼露，死骨、死腔存在，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，脛前動脈缺如，脛后動脈及肌間動脈正常。鑒于患者雙小腿創(chuàng)面面積較大、組織缺損嚴(yán)重、慢性竇道形成等特點(diǎn)，普通植皮難以修復(fù)創(chuàng)面，于傷后52d行開腹取胃大網(wǎng)膜做雙小腿游離大網(wǎng)膜皮瓣移植。術(shù)前完善超聲檢查大網(wǎng)膜面積及其血供情況，術(shù)中聯(lián)合普外科采取開放式手術(shù)取出胃大網(wǎng)膜，濕鹽水紗布包裹，沿雙小腿創(chuàng)面上方分離脛前動脈及靜脈，在鏡下將其與大網(wǎng)膜動靜脈吻合重新建立血供，大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面后在大網(wǎng)膜表面植大張打孔刃厚皮，持續(xù)予以生理鹽水靜滴保持濕潤。術(shù)后患者左小腿大網(wǎng)膜成活，創(chuàng)面基本填充覆蓋。右小腿大網(wǎng)膜由于血供較差逐漸壞死溶解，繼發(fā)創(chuàng)面反復(fù)感染及骨髓炎，骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞，患者膿毒癥癥狀明顯，充分考慮后予以截除右小腿中下段，術(shù)后患者右小腿殘端閉合良好，予以出院轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療。

討論：由于大網(wǎng)膜自身有著豐富的血運(yùn)及淋巴系統(tǒng)，因此它有很強(qiáng)的吸收、黏著、修復(fù)及抗感染等功能，術(shù)后48 h 大網(wǎng)膜即可與修補(bǔ)的組織產(chǎn)生新生血管，形成廣泛的側(cè)支循環(huán)。大網(wǎng)膜具有伸展性、可塑性，并且能夠建立豐富的側(cè)支循環(huán)，減少及吸收滲出，消滅殘腔，促進(jìn)炎癥消退及組織再生，修復(fù)缺損【1】。目前自體大網(wǎng)膜移植技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各種難愈性創(chuàng)面的修復(fù)【2】。在這方面最早應(yīng)用大網(wǎng)膜的是Meler和Bunke （1972） 【3】 ，它突出的優(yōu)點(diǎn)是不受創(chuàng)面形狀的限制， 本身血供豐富及在體外再生能力較強(qiáng)，缺點(diǎn)是必須開腹【4】。在本病例中，患者雙小腿組織壞死不局限于皮膚及皮下，而是存在大片深部肌肉組織的出血、缺血及繼發(fā)性壞死。并由于局部組織水腫導(dǎo)致筋膜室綜合征也加重了組織壞死。早期的幾次手術(shù)旨在盡快清除壞死組織，封閉創(chuàng)面，改善全身情況，降低全身重癥感染風(fēng)險(xiǎn)。雙小腿形成了面積較大的深度難愈性的慢性創(chuàng)面，普通皮片移植難以存活，又由于組織壞死面積較大，取臨近帶蒂皮瓣及游離皮瓣方案亦不可行，充分權(quán)衡后為患者做了取胃大網(wǎng)膜做游離皮瓣移植于雙小腿。本例患者術(shù)后右小腿大網(wǎng)膜皮瓣未能成活，逐漸溶解壞死。其可能原因，除了手術(shù)本身的技術(shù)原因外還存在另外一個不可忽視的因素：本例患者采用的是開放式的開腹取大網(wǎng)膜的術(shù)試，大網(wǎng)膜取下后處于一個離體的狀態(tài)，離體后有數(shù)小時的雙小腿創(chuàng)面床準(zhǔn)備的等待時間，手術(shù)過程中因條件有限也是先行左側(cè)小腿大網(wǎng)膜移植及血管吻合，從而進(jìn)一步導(dǎo)致移植于右側(cè)小腿的大網(wǎng)膜離體時間增長，也就是說大網(wǎng)膜的離體時間過長有可能影響手術(shù)效果，這樣的話我們就可以猜想如果在大網(wǎng)膜取下后兩側(cè)小腿立即同時做血管吻合的情況下兩側(cè)的手術(shù)效果能否盡可能一致？或者說我們可以在取大網(wǎng)膜的時候不選擇開腹這種創(chuàng)傷較大的手術(shù)方案，選擇在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)下分次取大網(wǎng)膜，以保障大網(wǎng)膜取下后能夠在第一時間內(nèi)重新建立血供。目前隨著顯微外科這一技術(shù)的逐步發(fā)展，腹腔鏡輔助下進(jìn)行大網(wǎng)膜取出有著手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，這種手術(shù)方案逐漸被臨床工作者認(rèn)可。并且應(yīng)用顯微外科技術(shù)后， 游離大網(wǎng)膜血管重建的成功率也越來越高。

目前隨著社會機(jī)械化的進(jìn)展，各種急慢性損傷越來越多，如開放性骨折、擠壓傷、撕脫傷、電擊傷、燒傷、穿透傷等，由此造成創(chuàng)面局部缺乏良好的血液供應(yīng)，新生血管缺乏，周圍組織長期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄。骨、軟骨及關(guān)節(jié)祼露，死骨、死腔存在，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導(dǎo)致創(chuàng)面難愈或不愈【5】。對于此類創(chuàng)面的修復(fù)，大網(wǎng)膜修復(fù)法有著其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)?？傊?，在難愈性創(chuàng)面的修復(fù)中，綜合應(yīng)用腹腔鏡輔助下大網(wǎng)膜切取、大網(wǎng)膜靈活轉(zhuǎn)移、以及聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)清潔創(chuàng)面和固定皮片等技術(shù)，可以獲得良好的創(chuàng)面修復(fù)效果。

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