摘要：目的：探討外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的方法及臨床療效。方法：對(duì)64例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的患者，應(yīng)用外固定支架固定的方法進(jìn)行治療。骨折按 A O分型屬C 1 型17例、C 2型 21例、C 3型 26例，均為閉合性損傷。結(jié)果術(shù)后隨訪 1-2年，平均1.2年。6 4例腕部骨折均獲得愈合，平均愈合時(shí)間為8.5周， 骨折對(duì)位良好， 腕關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)或大部分恢復(fù)，按 D i e n s t 功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)定：優(yōu) 2 5例 ，良35例 ，可 4例。結(jié)論 微創(chuàng)外支架固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的理想方法。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；骨折固定術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0109-01

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折發(fā)生率的 17% 。穩(wěn)定性骨折病例可以通過(guò)傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏或夾板外固定取得良好效果。但是對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性不穩(wěn)定的骨折，石膏或夾板外固定治療難以達(dá)到和維持骨折的復(fù)位。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是中老年人多發(fā)性疾病，屬于不穩(wěn)定骨折，且常累及關(guān)節(jié)面，治療不當(dāng)易造成肢體短縮、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥。因此，近年來(lái)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折提倡手術(shù)治療逐漸增多，以達(dá)到滿意復(fù)位、可靠固定、早期功能鍛煉的治療目的。由于常規(guī)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，干擾了腕部的正常解剖結(jié)構(gòu)，因此我們更傾向于選擇創(chuàng)傷較小、固定較可靠的外支架固定[1]。2009年 1月--2014年 6月，我院應(yīng)用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折64例，術(shù)后取得了滿意的療效。

1、資料與方法

1.1一般資料

本組64例，男 10例，女 54例；年齡 50-86歲，平均60.2歲。傷后至手術(shù)治療時(shí)間為 4h-10 d，平均3.5d 。受傷原因：摔傷53 例，車(chē)禍傷8例，高處墜傷3例。術(shù)前腕部掌傾角平均為 -10.5°，尺偏角平均為6.5°，橈骨縱軸短縮平均為 6.3mm。骨折按 A O分型 ： C 1 型17例、C 2型 21例、C 3型 26例， 均為閉合性損傷。44例單純外固定支架治療，20例采用微創(chuàng)克氏針有限內(nèi)固定加外固定支架治療，其中8例為手法復(fù)位石膏固定失敗后改為手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

1.2.1閉合復(fù)位外支架固定：臂叢麻醉后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾?；贾怅P(guān)節(jié)屈曲，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳钦圻h(yuǎn)近端2-3min，在 C臂X線機(jī)透視下，根據(jù)受傷機(jī)制，通過(guò)牽引手法矯正骨折片的短縮和側(cè)方移位。于腕背側(cè)用直徑4.0mm外固定針?lè)謩e于骨折近端橈骨骨干和第二掌骨各穿入2枚外固定針，對(duì)于關(guān)節(jié)面或骨塊間不平整或有明顯碎骨折塊且無(wú)法通過(guò)手法牽引復(fù)位者，可用直徑為2.5mm克氏針撬撥復(fù)位移位明顯的骨折片，使其得到最大限度地矯正，并盡量恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面的平整，同時(shí)恢復(fù)理想的尺偏角和掌傾角。根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定情況，經(jīng)皮從橈骨莖突斜向近端尺側(cè)皮質(zhì)穿一直徑1.5mm克氏針，必要時(shí)再?gòu)?Lister 結(jié)節(jié)背側(cè)向近端掌側(cè)皮質(zhì)再穿一枚克氏針固定。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位后，保持牽引維持對(duì)位，安裝單側(cè)多功能外固定支架，鎖定各關(guān)節(jié)，將腕關(guān)節(jié)固定在所需位置。

1.2.2 有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加外固定：手法閉合復(fù)位或經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位仍不能達(dá)到滿意復(fù)復(fù)位的，可行有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。一般選擇骨折塊移位明顯、不易復(fù)位及固定的部位切開(kāi)，選擇小切口，處理主要骨折塊，輔以克氏針內(nèi)固定，C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位后，安裝單側(cè)多功能外固定支架，調(diào)整腕關(guān)節(jié)位置，鎖定。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行手指各未固定關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。復(fù)查X線片，了解骨折斷端的復(fù)位情況及穩(wěn)定性，根據(jù)骨折愈合情況決定拆除外固定支架時(shí)機(jī)，一般6-8周拆除外固定支架，8-12周拆除內(nèi)固定。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合情況采用X線計(jì)片評(píng)估，功能評(píng)定采用Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2、結(jié)果

術(shù)后針道感染及外支架螺釘松動(dòng)1例（術(shù)后5周左右）， 無(wú)骨不連，術(shù)后隨訪1-2年，平均 1.2年， 64例橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)位良好，骨折愈合時(shí)間為6.5-14周，平均8.5周。 其中一例骨折延遲愈合。腕部x線片測(cè)量尺偏角平均20.2°， 掌傾角平均10.5°，橈骨高度基本恢復(fù)， 腕關(guān)節(jié)功能全部或大部分恢復(fù)。按Dienst功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜臺(tái)評(píng)定：優(yōu)25例，良35例，可4例，優(yōu)良率93.8%。

3、討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)是獲得和維持解剖復(fù)位、可靠固定、早期功能鍛煉，其治療原則是微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單并且不損害手和腕的功能。傳統(tǒng)的方法包括手法復(fù)位、夾板或石膏外固定等，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，整復(fù)后骨折端能維持穩(wěn)定者療效滿意。但對(duì)于不穩(wěn)定骨折，即使復(fù)位滿意，夾板或石膏固定卻難以維持復(fù)位，容易出現(xiàn)晚期塌陷、側(cè)移和掌傾角變小，從而使畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥大大增加[3]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，特別是解剖型鋼板和鎖定鋼板的出現(xiàn)，切開(kāi)復(fù)位，掌側(cè)或背側(cè)鋼板內(nèi)固定已成為橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的重要手段，應(yīng)用得當(dāng)可獲得骨折的良好復(fù)位、穩(wěn)定固定，并且允許早期功能鍛煉可以使療效大幅提高。對(duì)于粉碎塌陷性骨折需植骨支撐者、陳舊性骨折需植骨者、畸形愈合需截骨矯形植骨者更是優(yōu)勢(shì)明顯，但也存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的弊端。外固定支架固定橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的方法核心理念是應(yīng)用外固定支架維持橈骨復(fù)位的長(zhǎng)度不至于短縮，應(yīng)用麻醉下手法復(fù)位或加克氏針撬撥達(dá)到滿意復(fù)位并貫穿骨塊形成內(nèi)在穩(wěn)定而避免關(guān)節(jié)面塌陷和背側(cè)移位，即使用克氏針作為外固定支架的輔助固定，可有效控制骨折內(nèi)不穩(wěn)定，從而避免了晚期塌陷的發(fā)生[4]，該技術(shù)最大限度的保護(hù)了局部組織血運(yùn)，兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)和骨折復(fù)位固定之間的平衡，其優(yōu)點(diǎn)為：（1）.符合微創(chuàng)和BO原則，無(wú)需剝離骨折部位的軟組織或骨折塊，骨折容易愈合；（2）.橈骨和第二掌骨的螺釘不影響任何肌腱的滑移，不限制術(shù)后手指的活動(dòng)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉和康復(fù)，避免了肌腱激惹和斷裂；（3）.結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定可以更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使粉碎嚴(yán)重的骨折獲得更好的復(fù)位，有效防止了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；（4）.通過(guò)韌帶牽張不但達(dá)到復(fù)位和固定，有效避免了骨折周?chē)g帶、血運(yùn)、骨膜及軟組織的再次損傷；（5）.可早期進(jìn)行功能鍛煉，降低了關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率；（6）.術(shù)后護(hù)理、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，骨折愈合后，外固定架拆除方便，二次手術(shù)可在門(mén)診完成，能減少感染機(jī)會(huì)和降低醫(yī)療費(fèi)用，患者易于接受。

總結(jié)，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，由于治療方法的多樣化，每個(gè)病例應(yīng)該從骨折的具體特點(diǎn)出發(fā)，制定個(gè)性化治療方案，選擇自己熟練的技術(shù)。我們認(rèn)為，本組病例優(yōu)良率達(dá)93.8%，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，外固定支架超關(guān)節(jié)固定或結(jié)合經(jīng)皮穿針固定結(jié)合是一種較好的選擇。

參考文獻(xiàn)

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