摘要：老年肺癌患者大多伴有支氣管炎或潛在通氣功能障礙，氧合效能較差。因此術(shù)前必須強(qiáng)調(diào)戒煙、常規(guī)消炎祛痰，并加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)麻醉、手術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)的干擾，加強(qiáng)心、肺功能的監(jiān)護(hù)，適量應(yīng)用麻醉藥物以維持生命指標(biāo)穩(wěn)定?？刂坪粑鼤r(shí)避免過(guò)度換氣或通氣不足，在IPPV時(shí)保持氣道壓在12-25cmH 2 O，單肺通氣者雙腔管必須定位準(zhǔn)確，左右分隔良好，使雙側(cè)分泌均能有效吸引，任何引起導(dǎo)管移位，痰液阻塞的原因，均可成為通氣不良、產(chǎn)生低氧血癥的因素。對(duì)術(shù)后有呼吸困難、每分通氣量不足或分泌物較多者，宜采取預(yù)防性留置氣管導(dǎo)管并適當(dāng)給予機(jī)械呼吸支持。術(shù)后合理吸氧及霧化治療，定時(shí)協(xié)助和鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，適當(dāng)鎮(zhèn)痛。對(duì)排痰困難者應(yīng)及時(shí)采用積極措施，如鼻導(dǎo)管或纖維光學(xué)支氣管鏡吸痰，應(yīng)用祛痰藥物等，以保持氣道通暢。

關(guān)鍵詞：肺癌患者；老年人；麻醉管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0101-01

老年人由于機(jī)體臟器功能趨向退化，儲(chǔ)備能力和代償功能減退。加上術(shù)前合并多種并發(fā)癥，在遭受麻醉和手術(shù)打擊后易出現(xiàn)失代償現(xiàn)象，麻醉師術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)操作的熟練程度等因素直接影響著麻醉效果以及患者的生命安全[1]。老年人氧儲(chǔ)備能力降低，氣管插和時(shí)除了交感興奮引起RPP升高使心肌氧耗量增加外，在插管不順利時(shí)尤易發(fā)生缺氧。筆者認(rèn)為老年患者在拔管前應(yīng)仔細(xì)測(cè)定肌張力及通氣功能的各項(xiàng)指標(biāo)，如潮氣量，每分鐘通氣量及氣道阻力，呼吸頻率，血氧飽和度以及必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)怏w分析等。筆者就其臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期中的麻醉管理進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1一般資料：收集整理2010年5月-2013年11月間筆者對(duì)51例肺癌患者行術(shù)前麻醉，男29例，女22例，年齡63-81歲。其中19例患者全肺切除，肺葉切除患者32例。術(shù)前肺功能檢查28例呈不同程度的阻塞性或限制性通氣功能損害，MBC或（和）VC低于預(yù)計(jì)值65%的有9例，F(xiàn)EVI<2000ml者20例，F(xiàn)EV1%<60者8例。31例術(shù)前心電圖異常，包括各類(lèi)心律失常，束支傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血、低電壓等。

1.2麻醉及管理方法：全組采用靜吸復(fù)合麻醉，除1例因聲門(mén)解剖異常在咽喉表面麻醉下用纖維光學(xué)支氣管鏡引插導(dǎo)管外，均以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚和非去極化肌松藥快速誘導(dǎo)并在高頻噴射通氣下插管，術(shù)中注射泵持續(xù)推注丙泊酚6-12mg/（kg·h）外，分別靜脈注射芬太尼0.5-1mg和維庫(kù)溴胺2-4mg或阿曲庫(kù)胺12.5-25mg，并間斷吸入0.5-1MAC異氟醚維持麻醉。手術(shù)全程采用OMIDA210或DRAGER uv2A型麻醉機(jī)控制呼吸，單肺或雙肺通氣時(shí)間分別為194±45min。麻醉期間常規(guī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)心電、脈搏、血壓和動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。全組患者在術(shù)后126±4min后清醒，3例蘇醒延遲，經(jīng)小劑量美解眠25-50mg靜脈注射后，4例在5±4min內(nèi)清醒。

2 討論

通過(guò)X線(xiàn)檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線(xiàn)檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病變或肺部炎變。支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個(gè)重要措施。通過(guò)支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見(jiàn)癌腫或癌性浸潤(rùn)者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類(lèi)型。 多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞，并可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類(lèi)型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率可達(dá)70-90%，周?chē)头伟┨禉z的陽(yáng)性率則僅約50%左右，因此痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應(yīng)治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時(shí)機(jī)。

對(duì)老年肺癌患者的麻醉，在圍術(shù)期的麻醉管理中應(yīng)著重抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。老年人大多伴有支氣管炎或潛在通氣功能障礙，氧合效能較差。因此術(shù)前必須強(qiáng)調(diào)戒煙、常規(guī)消炎祛痰，并加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)麻醉、手術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)的干擾，加強(qiáng)心、肺功能的監(jiān)護(hù)，適量應(yīng)用麻醉藥物以維持生命指標(biāo)穩(wěn)定?？刂坪粑鼤r(shí)避免過(guò)度換氣或通氣不足，在IPPV時(shí)保持氣道壓在12-25cmH 2 O，單肺通氣者雙腔管必須定位準(zhǔn)確，左右分隔良好，使雙側(cè)分泌均能有效吸引，任何引起導(dǎo)管移位，痰液阻塞的原因，均可成為通氣不良、產(chǎn)生低氧血癥的因素。對(duì)術(shù)后有呼吸困難、每分通氣量不足或分泌物較多者，宜采取預(yù)防性留置氣管導(dǎo)管并適當(dāng)給予機(jī)械呼吸支持。術(shù)后合理吸氧及霧化治療，定時(shí)協(xié)助和鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，適當(dāng)鎮(zhèn)痛。對(duì)排痰困難者應(yīng)及時(shí)采用積極措施，如鼻導(dǎo)管或纖維光學(xué)支氣管鏡吸痰，應(yīng)用祛痰藥物等，以保持氣道通暢。老年人由于機(jī)體臟器功能趨向退化，儲(chǔ)備能力和代償功能減退。加上術(shù)前合并多種并發(fā)癥，在遭受麻醉和手術(shù)打擊后易出現(xiàn)失代償現(xiàn)象，甚至危及生命。年齡并非是決定手術(shù)麻醉的唯一因素，關(guān)鍵是圍手術(shù)期包括手術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)操作的熟練程度以及嚴(yán)密的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)等。老年人氧儲(chǔ)備能力降低，氣管插和時(shí)除了交感興奮引起RPP升高使心肌氧耗量增加外，在插管不順利時(shí)尤易發(fā)生缺氧，本組病人均采用高頻噴射通氣下完成氣管或支氣管內(nèi)插管，有利于防止缺氧性心律失常。對(duì)此，筆者認(rèn)為老年患者在拔管前應(yīng)仔細(xì)測(cè)定肌張力及通氣功能的各項(xiàng)指標(biāo)，如潮氣量，每分鐘通氣量及氣道阻力，呼吸頻率，血氧飽和度以及必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)怏w分析等。

參考文獻(xiàn)

[1] 王秉剛，李薇，陳昆洲等.老年急重病人麻醉中值得注意的有關(guān)問(wèn)題.中華麻醉學(xué)雜志，2013，12：159-160.