摘要：目的：淺析先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥手術(shù)的麻醉方法。方法選取2013年1月——2014年11月間我院收治23例膽道閉鎖患兒隨機(jī)分成兩組：A組（n=12）單純?nèi)榻M，B組（n=11）全麻復(fù)合硬膜外組，記錄術(shù)前（T1）、手術(shù)切皮（T2）、膽道探查（T3）、拔除氣管導(dǎo)管（T4）時(shí)病人的MAP和HR的變化，記錄各組芬太尼、阿曲庫(kù)銨、異氟烷的用量和停異氟烷吸入后病人呼吸恢復(fù)的時(shí)間、拔管時(shí)間?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚南忍煨阅懙篱]鎖和先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥患者的臨床資料，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：兩組MAP和HR在術(shù)前無(wú)顯著差別（P0.05），在T2、T3及T4時(shí)A組高于B組（P0.05）；呼吸恢復(fù)的時(shí)間、拔管時(shí)間A組高于B組（P0.05）；全麻藥的用量A組高于B組（P0.05）。結(jié)論：兩種方法均可用于嬰兒膽道閉鎖手術(shù)，但B組更優(yōu)于A組。結(jié)論：有效的麻醉措施保障了手術(shù)的順利進(jìn)行。由于接受先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥手術(shù)治療的患者大多為幼兒，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，完整嚴(yán)密的手術(shù)過(guò)程可幫助患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：先天性膽道閉鎖；手術(shù)麻醉；先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0098-02

先天性膽道畸形包括膽道數(shù)目和形態(tài)的異常，最常見(jiàn)的畸形為先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良、肝脾腫大等[1]。及時(shí)的手術(shù)治療可減輕患者痛苦，而科學(xué)完善的麻醉措施可為手術(shù)的順利進(jìn)行打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月——2014年11月間我院收治的先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥手術(shù)39例，均齡（0.25±0.35）歲。臨床表現(xiàn)等基本資料差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備用藥準(zhǔn)備小于6個(gè)月的嬰幼兒一般不需要術(shù)前用藥，較大患兒可根據(jù)病情、麻醉誘導(dǎo)方法、患兒和家長(zhǎng)的心理狀況等來(lái)決定是否給予術(shù)前藥，但合并肝功能損害和嚴(yán)重感染者需謹(jǐn)慎應(yīng)用術(shù)前藥。給藥途徑包括口服、肌注或經(jīng)直腸內(nèi)灌注等。常用藥物有咪達(dá)唑侖、地西泮、阿托品、氯胺酮等，可以單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合用藥[2]。麻醉藥物選擇沒(méi)有特殊禁忌，但應(yīng)注意以下問(wèn)題：①先天性膽道畸形患兒常合并肝功能損害，應(yīng)認(rèn)真選擇麻醉用藥，原則上禁用對(duì)肝功能有損害的藥物；②行先天性膽道畸形手術(shù)的患兒年齡往往較小，相當(dāng)一部分患兒是不足2月的小嬰兒，腎功能和肝臟代謝功能尚不成熟，要特別注意避免藥物過(guò)量引起心肌抑制等危險(xiǎn)和因血漿藥物濃度過(guò)高而導(dǎo)致的藥物毒性；③嬰幼兒對(duì)阿片類藥物非常敏感，容易引起呼吸抑制；④小兒呼吸頻率快，心臟指數(shù)高，大部分心排血量分布至血管豐富的器官，加上吸入麻醉藥血?dú)夥峙湎禂?shù)隨年齡而有改變，故小兒對(duì)吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，但同時(shí)也易過(guò)量。

1.2.2 麻醉方法由于先天性膽道畸形病人常合并重癥黃疸、感染、肝功能障礙并有出血傾向，而且病人多是嬰幼兒，所以氣管內(nèi)插管全身麻醉是最常用的麻醉方法。麻醉誘導(dǎo)方法的選擇取決于病人的病情、患兒的緊張程度、配合程度、交流能力以及是否飽胃等諸多因素，方法包括面罩吸入誘導(dǎo)、肌注誘導(dǎo)、直腸麻醉誘導(dǎo)和靜脈誘導(dǎo)等。

1.2.3 麻醉措施術(shù)中監(jiān)測(cè) 先天性膽道畸形病人經(jīng)常合并肝功能損害、重癥黃疸和感染等，并且有相當(dāng)一部分病人是嬰幼兒，麻醉期間病情多變，術(shù)中術(shù)后一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：血壓和心率、心電圖、脈搏氧飽和度（Sp02）、ETC02、體溫和尿量。如果病人是嬰幼兒，則應(yīng)加強(qiáng)Sp02、體溫和呼氣末C02監(jiān)測(cè)。由于新生兒和嬰兒體表面積和體重之比較大，更容易喪失體內(nèi)熱量，加之體溫調(diào)節(jié)能力比較差，術(shù)中應(yīng)保持手術(shù)室溫度、使用加溫設(shè)備（如溫毯）等，液體和血液制品也應(yīng)加溫后輸入，防止術(shù)中發(fā)生低體溫，但同時(shí)也應(yīng)避免麻醉期間體溫過(guò)高。ETC02可監(jiān)測(cè)術(shù)中有無(wú)通氣不足或通氣過(guò)度，反映肺血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性高熱，并對(duì)危及生命的情況如氣管導(dǎo)管誤人食管、氣管導(dǎo)管脫出或堵塞、呼吸環(huán)路管道脫落等提供早期報(bào)警，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如果病人有嚴(yán)重合并癥或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血較多時(shí)應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管、進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?，并?duì)存在的水、電解質(zhì)，酸堿失衡情況做出正確分析和及時(shí)處理。

靜脈補(bǔ)液先天性膽道畸形病人多是嬰幼兒，靜脈補(bǔ)液應(yīng)考慮到其代謝率高及體表面積與體重之比較大的生理特點(diǎn)。術(shù)中靜脈補(bǔ)液應(yīng)包括：術(shù)前禁食、禁飲所致的液體丟失量。正常生理需要量。麻醉和手術(shù)所致的液體丟失量[3]。小兒手術(shù)麻醉期間損失的是細(xì)胞外液，故手術(shù)中應(yīng)輸平衡液補(bǔ)充血容量，減少術(shù)中及術(shù)后發(fā)生低血壓，減少輸血量，維持滿意的腎灌注，增加尿量，預(yù)防術(shù)后腎功能不全。小兒術(shù)中是否需輸注葡萄糖液至今仍然有爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，可使血糖增高，故主張術(shù)中不輸葡萄糖液而輸平衡液。也有學(xué)者認(rèn)為小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，雖然低血糖的發(fā)生率并不高，但如僅輸平衡液，不能糾正術(shù)前偏低的血糖水平及可能產(chǎn)生的脂肪消耗和酮癥酸中毒，而輸注葡萄糖液可提供熱量并預(yù)防代謝性酸中毒，主張輸注平衡液同時(shí)輸注葡萄糖液。小兒輸液安全界限較小，很易引起輸液過(guò)量或輸液不足，二者均可引起嚴(yán)重后果，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察動(dòng)、靜脈壓及尿量，隨時(shí)調(diào)整輸液量。

2 結(jié)果

兩組MAP和HR在術(shù)前無(wú)顯著差別（P0.05），在T2、T3及T4時(shí)A組高于B組（P0.05）；呼吸恢復(fù)的時(shí)間、拔管時(shí)間A組高于B組（P0.05）；全麻藥的用量A組高于B組（P0.05）。結(jié)論：兩種方法均可用于嬰兒膽道閉鎖手術(shù)，但B組更優(yōu)于A組。

3 討論

先天性膽道畸形病人的全身狀況通常很差，經(jīng)常并存營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育不良、肝功能損害、出血傾向，有的病人可能合并嚴(yán)重膽管感染、重癥黃疸、囊腫破裂引發(fā)膽汁性腹膜炎、甚至感染中毒性休克。術(shù)前應(yīng)盡量改善一般狀況，重點(diǎn)是改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，控制感染，糾正出血傾向等。病人多數(shù)是嬰幼兒，與成人相比其代謝率高、體表面積與體重之比較大，更容易脫水，所以可以遵循改良的禁食指南。

術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)Sp02、血壓、脈搏、體溫、尿量等，直至病情穩(wěn)定。由于先天性膽道畸形病人多是嬰幼兒，要特別強(qiáng)調(diào)呼吸道管理。蘇醒期由于全麻藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)肌肉阻滯藥的殘余作用，可引起呼吸抑制，導(dǎo)致通氣不足，并有上氣道梗阻和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。適當(dāng)補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，維持循環(huán)穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)

[1] 李瑞麗，張家林，徐立. 先天性膽道閉鎖發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 [J].中華肝膽外科雜志， 2014，20（08）：612-616.

[2] 張弛，李春榮. 麻醉不良事件報(bào)告分析與麻醉安全管理分析 [J].中外醫(yī)學(xué)研究， 2014，26：150-151.

[3] 李衛(wèi)國(guó)，匡良洪.全身麻醉蘇醒延遲42例臨床分析 [J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2014，41（04）：27-28.