摘要：目的：通過對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者制定并實施康復(fù)訓(xùn)練計劃，探討康復(fù)治療在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用價值。方法：通過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，觀察15天后膝關(guān)節(jié)屈曲度、平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。結(jié)果：15天后膝關(guān)節(jié)屈曲均大于90°，術(shù)后隨訪3～24個月，平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°～115°，優(yōu)良率達98.2%.結(jié)論：康復(fù)治療有利于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)；置換；護理

【中圖分類號】R322.7+2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0066-01

隨著關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的提高，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）已成為一種重要的治療方法。目前人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)日趨成熟，其手術(shù)能即刻消除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能，使長期飽受膝關(guān)節(jié)病痛折磨的人們再次獲得新生。但由于忽視圍手術(shù)期護理而引起嚴重并發(fā)癥的并不少見，精湛手術(shù)只有結(jié)合科學(xué)的康復(fù)治療，才能獲得更理想的效果。我們對45例行TKA的患者進行系統(tǒng)的護理，配合早期康復(fù)治療，取得了良好效果。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年10月行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的45例患者，其中男25例，女20例；年齡最大73歲，最小27歲，平均54.5歲。共行56個膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中單膝置換34例，雙膝置換11例。

1.2 手術(shù)方法 治療組所有45例患者56個膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一組人員完成。手術(shù)常規(guī)取膝關(guān)節(jié)正中入路，髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及贅骨質(zhì)，根據(jù)關(guān)節(jié)不同的破壞情況行切骨成型及軟組織平衡處理，采用抗生素骨水泥固定假體。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后15～21天均能自行拄雙拐行走，除一例發(fā)生感染外，余均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，疼痛均較術(shù)前明顯緩解，畸形得到矯正，出院時膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°，術(shù)后隨訪3～24個月，平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°～115°。

3 術(shù)后護理

3.1 密切觀察生命體征，做好護理記錄

術(shù)后患者去枕平臥6小時，密切觀察生命體征的變化，膝關(guān)節(jié)呈伸直位固定并抬高20°～ 30°以促進靜脈淋巴回流， 減輕腫脹， 防止下肢靜脈血栓的形成，觀察彈力繃帶的收緊度，敷料的滲血情況，術(shù)后切口常規(guī)置負壓引流管，注意保持引流通暢（引流袋固定低于床旁30—40cm），防止引流管受壓、扭曲、脫落，以防切口積血和血腫形成，注意觀察引流液性質(zhì)、色、量，特別是術(shù)后24h的引流量超過300ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，若24h引流量少于50ml可拔除引流管，觀察患肢血液循環(huán)情況，注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，及有無異常感覺，有無被動牽拉足趾痛等，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)抗生素及止痛藥，確保手術(shù)當(dāng)天平穩(wěn)過渡。

3.2 正確體位

術(shù)后患者仰臥位， 保持患肢外展中立位（患肢外展30°， 足尖向上， 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各屈曲30°），在兩腿間安放枕頭，必要時可穿丁字鞋，避免髖關(guān)節(jié)極度屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位 。為避免長期同一姿勢所致不適，可適當(dāng)仰臥與健側(cè)傾斜臥位交替，注意健側(cè)臥位時兩腿間和后背墊軟枕以保持患肢中立位。搬動患者或使用便盆時，要注意將患者整個骨盆及患肢托起，術(shù)前早期盡量避免翻身，必要時要整個身體轉(zhuǎn)動，不要只動上身，切忌屈髖動作，防止脫位 。

3.3 早期康復(fù)訓(xùn)練護理指導(dǎo)

主要目的是讓患者了解鍛煉的內(nèi)容，核心是提高患肢肌力。這對于骨性關(guān)節(jié)炎病患者來說非常重要。術(shù)前肌力的恢復(fù)對術(shù)后康復(fù)和早期活動很有益處，同時有利于減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。（1）踝泵運動：手術(shù)后當(dāng)天起即可在床上做此運動，做此運動時，可應(yīng)用靜脈止痛泵控制刀口疼痛?；颊哂昧Π严リP(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，再努力收縮大腿和小腿肌肉至少6s，之后完全放松。這樣可使股四頭肌等長收縮，防止肌肉萎縮，還有旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，隨意的活動腳趾，這樣可促進血液回流。練習(xí)應(yīng)分組進行，每組5～10次，每天3～6組。每個動作應(yīng)盡量做到位，由慢至快。（2）壓腿練習(xí)：術(shù)后第2天患者可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)，尤其術(shù)前伴有屈曲攣縮畸形的患者。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5min左右，到患者不能忍受的疼痛程度為止，這是鍛煉伸直的最好方法。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直比屈曲要困難得多，同樣也重要得多，只有伸直了腿才能正常行走而不引起疼通。術(shù)后3—7天，可將床頭抬高45°—60°練習(xí)坐位，可適當(dāng)進行髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，注意勿抬腿，避免過度活動引起疼痛。術(shù)后一周后，主要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，進一步提高肌力，行站立位功能鍛煉，并輔以拐杖，負重練習(xí)。方法為：床上練習(xí)，俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋練習(xí)，注意循序漸進，逐漸增加活動量。整個訓(xùn)練期間醫(yī)護人員需在旁邊指導(dǎo)和保護。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

①預(yù)防切口感染，切口感染是重要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)病殘，可遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時使用抗生素和止血劑，如出現(xiàn)血腫及時止血，活動性出血應(yīng)打開傷口止血，有感染可切開清創(chuàng)引流。老年人皮下脂肪減少，皮膚彈性較差，術(shù)后臥床時間較長，極易發(fā)生褥瘡。在患肢制動前提下，應(yīng)將髖部整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，并按摩局部，每2h翻身一次，大小便后，要擦干局部，防止局部潮濕刺激，保持床面平整干燥，無渣屑。為減少骨突處受壓，必要時可使用氣圈、棉墊。

②防止呼吸道泌尿系感染和尿道護理等。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風(fēng)，囑患者深呼吸和擴胸等床上運動，做有效咳嗽，輕拍背部以助排痰，鼓勵患者多飲水、多吃水果，保持會陰部清潔干燥。術(shù)后留置尿管需做好尿道口護理，盡早拔除尿管。預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后搬運患者時應(yīng)派專人保護髖關(guān)節(jié)，不得牽拉肢體；術(shù)后平臥時，要維持患肢出于外展位；側(cè)臥時注意保持屈膝和屈髖，避免內(nèi)旋和盤腿。預(yù)防靜脈血栓，靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要因素。手術(shù)和創(chuàng)傷本身可引起血管損傷和高凝狀態(tài)，而長期臥床和下肢活動減少則造成血流緩慢。應(yīng)鼓勵患者做肢體的被動和主動運動，增加床上活動量。

③便秘的預(yù)防和治療，患者骨折后臥床，排便習(xí)慣發(fā)生了改變，腸蠕動減慢，很容易造成便秘，此時應(yīng)囑患者多食纖維素含量高的易消化的食物。定時按摩腹部，以肚臍為中心，順時針按摩，促進腸蠕動。最好養(yǎng)成每天定時排便習(xí)慣。如連續(xù)三天沒排便，為避免過分用力誘發(fā)腦血管意外，可給予開塞露或灌腸處理。

4 心理指導(dǎo)

在進行早期康復(fù)鍛煉時，護士應(yīng)注意觀察患者的心理反應(yīng)，用鼓勵性語言對患者的每一個動作都給予耐心的指導(dǎo)和肯定，使患者樹立自信心，自覺地進行練習(xí)。每日了解患者的康復(fù)鍛煉情況，如關(guān)節(jié)活動度、直腿抬高的程度等，與患者一起制定合適的康復(fù)計劃。做好患者家屬工作，使家屬能夠主動參與患者的康復(fù)鍛煉，以利于出院后康復(fù)鍛煉的繼續(xù)。組織患者之間交流、互相介紹鍛煉感受和經(jīng)驗，以提高鍛煉效果。

5 飲食指導(dǎo)

供給高蛋白、高糖膳食。在補充蛋白質(zhì)的同時必須供給足夠的碳水化合物，以參與蛋白質(zhì)內(nèi)源性代謝，可以減輕傷口水腫，防止感染。供給富含膠原的豬皮或豬蹄類食物，可為患者提供外源性蛋白質(zhì)，以合成膠原纖維和蛋白多糖，同時也可獲得多量的鋅及甘氨酸、脯氨酸。供給富含銅的食物：瘦肉、肝、水產(chǎn)、蝦米等，供給富含多種維生素及礦物質(zhì)的食物。

6 討論

膝關(guān)節(jié)病變嚴重影響關(guān)節(jié)功能，影響生活質(zhì)量，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效十分確切的手術(shù)， 通過 精心的術(shù)后護理， 規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練， 認真的指導(dǎo)患者掌握功能鍛煉的要領(lǐng)， 從而最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能， 確保手術(shù)的成功， 使患者早日康復(fù)， 健康愉快的生活.