摘要：目的：通過成立根本原因分析小組，對2014年發(fā)生的每例護(hù)理不良事件進(jìn)行根本原因分析，探討根本原因分析法在降低護(hù)理不良事件的應(yīng)用。方法：對本院護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分類，對2014年66例護(hù)理不良事件組織討論、進(jìn)行原因分析，找出事件主要存在的問題，制定和執(zhí)行改進(jìn)措施。結(jié)果：2014年與2013年護(hù)理不良事件進(jìn)行對比，2014年較2013年減少12例，同比下降15.38%。結(jié)論：運(yùn)用護(hù)理不良事件分析討論會及不良事件根因分析法對2014年的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，找出原因，制定和執(zhí)行改進(jìn)措施，有效的降低不良事件的發(fā)生，從而保證了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：不良事件；根本原因分析法；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0049-01

護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件【1】。隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，生活水平的提高，大家對生活質(zhì)量的關(guān)注度越來越高，在健康方面相應(yīng)的對醫(yī)院的醫(yī)療安全、護(hù)理安全的期望值攀升，而醫(yī)院的醫(yī)療安全及護(hù)理安全又與患者的生命安全和就醫(yī)主觀感受息息相關(guān)，任何的一個錯誤都可能會使患者生病痛的加深、主觀感受受損、甚至生命的流失。而患者住院期間的安全問題已成為全球性的公共討論的問題，根據(jù)美國的研究發(fā)現(xiàn)，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的傷害，而據(jù)英國統(tǒng)計，住院患者不良事件的發(fā)生率為10%【1】盡管近幾年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能夠及時準(zhǔn)確捕獲護(hù)理不良事件信息，紛紛建立了非懲罰制度的護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)，但是大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理不良事件信息處理系統(tǒng)的管理工作依然停留在上報及初級分析階段，對于護(hù)理不良事件的數(shù)據(jù)分析評價及反饋等環(huán)節(jié)，缺乏有效科學(xué)的監(jiān)管，所上報的數(shù)據(jù)資料未能得到充分有效科學(xué)的利用，因此，患者的安全問題也未能從根本上得到解決【2】.因此分析護(hù)理不良事件的原因，找出存在的問題，并制定和執(zhí)行改進(jìn)措施，減少護(hù)理不良事件的發(fā)現(xiàn)，尤為的重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013、2014年全年各病區(qū)上報的護(hù)理不良事件2013年78例，2014年共66例，涉及19個科室。護(hù)理不良事件按嚴(yán)重程度分為4個等級。（中國醫(yī)師協(xié)會分類）。Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或者是非疾病自然進(jìn)程進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事件，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實(shí)?！?】

1.2 方法

采用回顧性分析法對2013年與2014年護(hù)理不良事件進(jìn)行分類、兩年度年護(hù)理不良事件類別及護(hù)理不良事件等級分類進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 2014年我院共上報66例護(hù)理不良事件，比2013年78例減少12例，同比下降15.38%，其中：基礎(chǔ)護(hù)理事件為20例（占30.30%），比去年減少4例；導(dǎo)管操作事件為20例（占30.30%），比去年增加2例，因我院神經(jīng)ICU是新成立的科室，低年資護(hù)理人員較多，相對的工作經(jīng)驗(yàn)不足，工作能力不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，導(dǎo)致發(fā)生護(hù)理不良事件增加；醫(yī)護(hù)安全事件為14例（占21.21%），比去年減少5例；治療錯誤事件為9例（占13.63%），比去年減少2例；方法/技術(shù)錯誤事件1例（占1.51%），比去年減少1例；輸血事件為1例（占1.51%）比去年增加1例；其他事件（藥物丟失）為1例（占1.51%），與去年持平。詳見表1，表2。

2.2 不良事件等級分類匯總：Ⅰ級0件，比去年減少2件；Ⅱ級13件（占19.69%），比去年增加5件；Ⅲ級53件（占80.30%），比去年減少3件；Ⅳ級0件，比去年減少12件，詳見表3。

討論

根本原因分析法（Root Cause Analysis method，RCA）是一種回顧性的缺陷分析工具，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，采用RCA的方法分析護(hù)理質(zhì)量能夠了解造成缺陷的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點(diǎn)并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范[4]。我院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會高度重視護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，成立“根本原因分析小組”：根據(jù)“不良事件根本原因分析法”內(nèi)容制定護(hù)理模板，要求發(fā)生不良事件的科室按照模板制作根因分析表，將事件詳述，找出事件近端原因進(jìn)行分析，最后制作成PPT，科室所有人員參與分析事件的主要原因，制定有效的整改措施，并將整改措施落實(shí)。從2014年開始，病區(qū)發(fā)生不良事件進(jìn)行的分析討論會在通知護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會后均有成員參加。

2014年組織每季度“護(hù)理不良事件分析討論會”，在征求臨床人員對填報項目有困難情況下，由護(hù)理質(zhì)量控制人員幫助臨床人員進(jìn)行相關(guān)資料的收集及匯總，每季度選出典型案例制作成多媒體形式展示，科護(hù)士長、護(hù)士長全部參加，邀請未發(fā)生護(hù)理不良事件的科室踴躍參加，會上大家共同尋找事件真正原因，分享經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)理人員的風(fēng)險意識和綜合素質(zhì)。針對短期內(nèi)出現(xiàn)較集中、具有代表性的不良事件運(yùn)用短信平臺，提醒全院護(hù)理人員注意。具體如針刺傷事件，配合醫(yī)院組織的職業(yè)防護(hù)課程，要求全體護(hù)理人員參加；要求病區(qū)定期組織培訓(xùn)職業(yè)防護(hù)知識，定期對護(hù)理安全事件進(jìn)行全院培訓(xùn)。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會人員下到病區(qū)，同病區(qū)護(hù)理人員現(xiàn)場分析事件的主要原因，幫助制定護(hù)理不良事件整改措施，定期追蹤措施落實(shí)情況。始終貫徹主動上報無懲罰制度，2014年無1例瞞報及晚報情況。通過護(hù)理人員的重視及一系列不良事件案例的培訓(xùn)，加強(qiáng)了護(hù)理人員的安全意識，提高了護(hù)理人員患者安全人人有責(zé)的意識。

4 結(jié)論

通過根因分析法在護(hù)理不良事件中的運(yùn)用，對2014年的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，找出近端原因，制定有效的整改措施，并將整改措施落實(shí)，有效的降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，從而保證了護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]張瑞紅，馬亞潔，王葉.根本原因分析法在某二級綜合醫(yī)院護(hù)理不良事件中的應(yīng)用實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2014，31（3）：54-57

[2]謝美蓮，. 護(hù)理不良事件信息處理管理系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理管理雜志，2013，13（9）：635-636.

[3]梁銘會. 醫(yī)院患者安全目標(biāo)手冊[M]. 北京： 科學(xué)技術(shù)出版社， 2013： 95.

[4]黃建輝.RCA法在臨床護(hù)理帶教缺陷管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2014，（6）：180 。