摘要：目的：探討雙側(cè)平衡骨瓣減壓治療重型顱腦創(chuàng)傷的療效及手術(shù)適應(yīng)證。方法：回顧性分析43例重型顱腦創(chuàng)傷行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓治療患者的臨床資料。結(jié)果：按照GOS評分，Ⅴ級5例（11.63%），Ⅳ級6例（13.9%），Ⅲ級8例（18.60%），Ⅱ級11例（25.59%），Ⅰ級13例（30.23%）。結(jié)論：雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中可能降低顱內(nèi)壓，阻止腦膨出的發(fā)生，阻斷顱腦損傷的惡性循環(huán)，是救治重型顱腦創(chuàng)傷有效的方法。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；格拉斯哥預(yù)后評分；顱內(nèi)壓；腦膨出

Abstract： object： In order to investigate the curative effect and operation indications of bilateral decompressive craniectomy in the operation of severe traumatic brain injury. Methods： The clinical record of 43 patients who suffered from bilateral decompressive craniectomy were analyzed retrospectively. Results： In accordance with the Glasgow outcome scale，5 case （11.63%） showed grade Ⅴ， 6 case （13.9%） showed grade Ⅳ， 8 case （18.60%） showed grade Ⅲ， 11 case （25.59%） showed grade Ⅱ， 13 case （30.23%） showed grade Ⅰ. Conclusion： Bilateral decompressive craniectomy in the operation of severe traumatic brain injury may reduce intracranial pressure， prevent cranoicele， thus block vicious spiral of severe traumatic brain injury， which is an effective methods in the treatment of severe craniocerebral trauma.

Key words：severe traumatic brain injury，sTBI；Decompressive craniectomy；Glasgow outcome scale（GOS）；Intracranial pressure；Cranoicele

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0023-01

重型顱腦損傷是指GCS≤8分，傷后昏迷>6h，或在傷后24h內(nèi)意識惡化再次昏迷6h以上者，傷情重，進(jìn)展快，致殘率高，死亡率高[1]，國內(nèi)外的神經(jīng)工作者一直在探索治療顱腦損傷有效的方法。我科自2010年03月至2014年07月，采用雙側(cè)平衡骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者43例，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究入選共43例，2010年03月-2014年07月在我院住院手術(shù)治療符合中國創(chuàng)傷外科學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者；其中男性29例，女性14例，年齡17-68（36.17±16.12）歲；車禍傷23例，墜落傷10例，打擊傷7例，其他傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)：43例患者均有明確的頭部外傷史，持續(xù)性昏迷無中間清醒期、瞳孔變化以及格拉斯哥昏迷量表（GOS）評分8分以下的重型顱腦損傷的表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查：所有病例均行頭顱CT檢查，雙側(cè)額顳頂葉腦挫傷、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫24例，一側(cè)額顳腦挫傷、硬膜下血腫5例，一側(cè)硬膜外血腫合并對側(cè)腦挫傷、硬膜下血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底腦腫脹6例，19例側(cè)腦室、基底池壓小，24例側(cè)腦室壓閉、基底池消失。

1.4 手術(shù)方法：本組采用了江基堯[3]介紹的方法，下達(dá)顱前、中窩底，放射狀剪開硬腦膜，可最大限度減輕對腦的壓迫。先行中線移位側(cè)去骨瓣減壓，骨窗最大為15cm×12cm，最小為11cm×10cm，次側(cè)骨瓣大小根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓增高情況以及腦組織受傷情況調(diào)節(jié)，兩側(cè)骨瓣都要求盡量咬至顱中窩底，顱骨頂部留出3-5cm的骨橋，清除梗死壞死腦組織及血腫。

2 結(jié)果

格拉斯哥預(yù)后評分（GCS）：43例中生存30例（69.76%），Ⅴ級5例（11.63%），Ⅳ級6例（13.9%），Ⅲ級8例（18.60%），Ⅱ級11例（25.59%），Ⅰ級13例（30.23%）。

3 討論：

重型顱腦損傷患者中至少有80%ICP增高，而且高顱壓為主要死亡原因[4]。隨著顱內(nèi)壓的升高，腦供血、供氧減少從而導(dǎo)致無氧代謝增加、能量耗竭以及毒性物質(zhì)堆積，使腦水腫進(jìn)一步加劇，形成惡性循環(huán)是加重顱腦損傷影響預(yù)后的重要因素[5]。研究[6]表明，術(shù)后患者能否生存及生存質(zhì)量的高低并不與血腫清除多少有關(guān)，而是與腦干，特別是中腦受壓情況迅速緩解有關(guān)，即與顱內(nèi)是否充分徹底減壓有關(guān)。

對于非手術(shù)治療無效的腦腫脹、顱內(nèi)壓增高，行去骨瓣減壓手術(shù)擴(kuò)大顱腔是其主要的外科治療手段，可以降低顱內(nèi)壓30%～70%[7]。WHITFIEL等[8]報道26例非手術(shù)治療無效的顱內(nèi)壓增高的重型顱腦損傷患者行雙側(cè)額部去骨瓣減壓手術(shù)治療，顱內(nèi)壓從37.5mmHg下降到18.1 mmHg。

本組病例采用雙側(cè)一次開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷43例，存活30例），良好6例，優(yōu)于文獻(xiàn)[9]報道結(jié)果，作者認(rèn)為雙側(cè)平衡骨瓣減壓具有如下技術(shù)優(yōu)勢：（1）能快速解除腦疝，減輕腦組織受壓、缺血缺氧及再灌注損傷，避免病情的進(jìn)一步惡化。（2）顱內(nèi)壓力在最短時間內(nèi)達(dá)到平衡，避免了腦組織特別是腦干的擺動，減少了二次腦損傷。（3）減少或避免了術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，同時減少了術(shù)后使用脫水藥物及利尿藥物的量與次數(shù)，明顯減少發(fā)生急性腎功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會。（4）明顯降低了手術(shù)的死亡率，對失代償期腦疝的病人是一個重要或者唯一的搶救手段。（5）簡單易行，術(shù)中出現(xiàn)極其惡性的腦腫脹機(jī)會明顯減少。（6）術(shù)后與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥并無增加。

如下重型顱腦損傷的患者，可以考慮行雙側(cè)平衡骨瓣減壓術(shù)：（1）有明顯對沖傷傾向，入院時已出現(xiàn)一側(cè)腦疝者；（2）CT顯示雙側(cè)明顯的腦水腫或腦腫脹者；（3）CT提示對沖部位的腦挫裂傷并硬腦下血腫，且引起該側(cè)腦疝者；（4）受力部位的顱內(nèi)血腫且腦疝者，對側(cè)有腦挫裂傷者；（5）單純一側(cè)受力部位硬腦膜外血腫，出現(xiàn)雙側(cè)腦疝且時間較長者。雙側(cè)平衡去骨瓣減壓是治療特重型顱腦損傷患者的有效方法之一，正確預(yù)見手術(shù)指證，對于適宜的患者，雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，減壓效果充分，在解除顱內(nèi)高壓的同時，均衡地緩解雙腔壓力，改善雙側(cè)腦血流量，降低了死亡率，提高患者生存率和生活質(zhì)量，改善預(yù)后，在重型顱腦損傷開顱手術(shù)中是一種有效的理念。

參考文獻(xiàn)

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