摘要：目的：探討分析外周中心靜脈置管（PICC）發(fā)生堵管的原因并提出防止措施。方法：回顧性調(diào)查分析本科室80例PICC置管患者發(fā)生堵管的原因。結(jié)果：發(fā)生PICC堵管12例，堵管發(fā)生率為15%。堵管原因包括：封管操作不當(dāng)5例（6.25%）；置管期間帶管出院未定期沖管4例（5%）；靜脈輸注高營養(yǎng)液后沖洗不徹底1例（1.25%）；患者凝血功能等體質(zhì)異常和患者置管期間手臂過度活動(dòng)各1例（2.5%）。結(jié)論：PICC發(fā)生堵管的原因與不正確的沖管封管技術(shù)、置管期間未定期沖封管、手臂過度活動(dòng)有重要關(guān)系，同時(shí)與穿刺部位的選擇、護(hù)士培訓(xùn)不到位及患者本身疾病和年齡亦有關(guān)系。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)原因提出預(yù)防措施，以便降低PICC堵管發(fā)生率，提高診療水平。

關(guān)鍵詞：PICC；堵管原因；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R322.1+23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）03-0007-02

PICC是指經(jīng)外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管。其作為一項(xiàng)新技術(shù)在臨床應(yīng)用范圍廣泛，尤其在腫瘤病人輸注化療藥物、靜脈高營養(yǎng)等治療方面發(fā)揮了重要作用。在導(dǎo)管留置過程中，如何正確地沖管、封管、向患者做好宣教規(guī)范置管側(cè)手臂的活動(dòng)、帶管出院期間定期返院沖管封管是留置成功的關(guān)鍵。熟練的置管技術(shù)及合理沖管也同樣不可忽視。本文對(duì)本科室80例PICC置管患者堵管原因進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，并提出預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月至2014年10月，在本科室選用美國BD公司生產(chǎn)的前剪口的PICC導(dǎo)管進(jìn)行置管的80例患者（均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診為惡性腫瘤），其中男性55例，女25例，年齡在32～72歲之間；其中食管癌18例，胃癌16例，腸癌10例，肺癌12例，乳腺癌10例，惡性淋巴瘤6例，其他惡性腫瘤8例。

1.2 堵管判斷依據(jù) PICC堵管分為半堵管和完全堵管。半堵管表現(xiàn)為輸液速度減慢，靜推時(shí)阻力大，抽無回血或回血較慢；完全堵管表現(xiàn)為無法推注，抽無回血，導(dǎo)管處露段可見血凝塊或脂肪乳等物質(zhì)，表現(xiàn)為導(dǎo)管堵塞，以此判斷為堵管。

1.3 調(diào)查方法 由專人對(duì)應(yīng)用PICC的80例腫瘤患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，了解患者的PICC堵管發(fā)生率，并對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組患者發(fā)生PICC堵管12例，堵管發(fā)生率為15%。堵管發(fā)生原因依次為：封管操作不當(dāng)5例（6.25%）；置管期間帶管出院未定期沖管4例（5%）；靜脈輸注高營養(yǎng)后沖洗布徹底1例（1.25%）；患者凝血功能等體質(zhì)異常1例（1.25%）；患者置管期間手臂過度活動(dòng)1例（1.25%）。[1]

3 討論

PICC主要用于需要中長期輸液治療的患者，具有風(fēng)險(xiǎn)性小、并發(fā)癥少、操作方便、留置時(shí)間長等諸多優(yōu)點(diǎn)。由于PICC堵管，從而縮短了留置時(shí)間，增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防PICC堵管的發(fā)生具有重要意義。

3.1 堵管原因分析

3.1.1 封管操作不當(dāng) 本組由于封管時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行正壓封管的手法，導(dǎo)致PICC堵管率為6.25%。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括理論課程和實(shí)踐課程，理論課程分為基礎(chǔ)輸液理論和PICC專業(yè)輸液理論，主要有PICC操作、維護(hù)與問題處理等。實(shí)踐課程分為模擬實(shí)踐和臨床實(shí)踐，并定期進(jìn)行考核，使其真正掌握脈沖沖管及正壓封管技術(shù)。

3.1.2 置管期間帶管出院未定期沖管 本組由于患者帶管出院未按規(guī)定每周沖管1次，導(dǎo)致堵管率為5%。

3.1.3 靜脈輸注高營養(yǎng)液后沖洗不徹底 本組由于輸注靜脈高營養(yǎng)液后沖洗不徹底導(dǎo)致堵管率為1.25%。由于靜脈高營養(yǎng)液由脂肪乳、氨基酸及各種電解質(zhì)、微量元素混合配制而成，滲透壓高，刺激性強(qiáng)。如果輸注后沖洗不徹底，液體中高溶質(zhì)、高分子顆粒易殘留在管壁上，易引起藥物微粒堵塞導(dǎo)管。

3.1.4 穿刺手臂過度活動(dòng) 本組中1例患者由于帶管出院后下田勞作導(dǎo)致手臂過度活動(dòng)，從而引起靜脈血液回流，出現(xiàn)回血堵塞導(dǎo)管。

3.1.5 凝血功能等體質(zhì)異常 本組中有1例住院患者雖按規(guī)定給予定期維護(hù)、沖管、封管，仍發(fā)生堵管。經(jīng)分析，該患者為68歲的老年男性，同時(shí)患有心血管疾病，生化檢查甘油三酯、膽固醇均偏高。文獻(xiàn)報(bào)道，PICC堵管與患者脂質(zhì)代謝異常，血凝纖溶系統(tǒng)異常及動(dòng)脈管壁生理生化特性改變等體質(zhì)因素有關(guān)。老年患者較年輕患者堵管幾率為高。[2]

3.1.6 穿刺部位的選擇 文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)頭靜脈穿刺置管發(fā)生堵管的幾率較高。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 采用脈沖式正壓封管方法 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括理論課程和實(shí)踐課程，理論課程分為基礎(chǔ)輸液理論和PICC專業(yè)輸液理論，主要有PICC操作、維護(hù)與問題處理等。實(shí)踐課程分為模擬實(shí)踐和臨床實(shí)踐，并定期進(jìn)行考核，使其真正掌握脈沖沖管及正壓封管技術(shù)。脈沖式正壓封管即聯(lián)合脈沖式手法和正壓封管方法，即先用生理鹽水沖一下停一下，使鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，沖擊管壁，將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物和血液沖洗干凈，然后用125u/ml的肝素鈉液5-6ml采用邊推注邊退出針頭的方法，可使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，使導(dǎo)管內(nèi)保持正壓。[3]

3.2.2 健康宣教 置管后加強(qiáng)宣教，告知導(dǎo)管維護(hù)的重要性。建立置管檔案，內(nèi)容包括姓名、年齡、診斷、置管日期、導(dǎo)管名稱及型號(hào)，置管部位及長度、上臂圍等。同時(shí)建立導(dǎo)管維護(hù)記錄單，實(shí)施電話回訪，回訪可從兩個(gè)方面進(jìn)行：①對(duì)沒有按時(shí)返院維護(hù)的患者的回訪；②對(duì)導(dǎo)管維護(hù)時(shí)出現(xiàn)問題患者的跟蹤隨訪。確保患者定期回院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

3.2.3 輸注高營養(yǎng)液后應(yīng)及時(shí)沖管 由于脂肪乳、血漿、白蛋白等溶質(zhì)濃度較高，加上對(duì)管壁的刺激損傷，從而使堵管的發(fā)生率升高。因此，輸血、血制品、脂肪乳、TPN等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上，應(yīng)用生理鹽水20ml給予脈沖沖管，每4小時(shí)1次。并嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌，合理安排輸液順序，避免有配伍禁忌的藥物混用，從而導(dǎo)致藥物發(fā)生沉淀而堵管。多種藥物輸注可采用生理鹽水→藥物→生理鹽水→藥物→生理鹽水→肝素溶液的順序進(jìn)行輸注?？杀苊庵疚⒘＜捌渌呷苜|(zhì)、高分子顆粒吸附在管壁上，降低堵管率。[4]

3.2.4 做好患者的健康教育 正確指導(dǎo)患者保護(hù)和恰當(dāng)放置有留置導(dǎo)管側(cè)的肢體，操作前加強(qiáng)溝通，充分取得患者和家屬的信任和合作；讓患者掌握PICC導(dǎo)管的保護(hù)方法；告知患者置管側(cè)肢體可進(jìn)行一般的彎曲伸展運(yùn)動(dòng)如吃飯、寫字；出院后可做一般家務(wù)如掃地、洗碗，但不可過度用力如提重物；不在置管側(cè)肢體測血壓或扎止血帶；不使置管側(cè)肢體過度彎曲；保持衣服袖口寬松；睡眠時(shí)注意不要壓迫穿側(cè)處的血管等，以免造成導(dǎo)管回血而堵塞。

3.2.5 穿刺部位的選擇 為了減少PICC置管過程中對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，應(yīng)盡可能選擇貴要靜脈置管，因其管徑粗，靜脈瓣少。不宜選擇頭靜脈，因頭靜脈走向凹凸不平，容易出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難，致導(dǎo)管不到位而引起并發(fā)癥。資料顯示，PICC致靜脈血栓的發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%。嫻熟、過硬的置管技術(shù)，避免反復(fù)多次靜脈穿刺及粗暴送管所致血管內(nèi)膜損傷。[5]

4 小結(jié)

本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PICC堵管的原因包括封管操作不當(dāng)、置管期間帶管出院未定期沖管、靜脈輸注高營養(yǎng)液后沖洗不徹底，患者凝血功能等體質(zhì)異常、置管期間手臂過度活動(dòng)等。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)原因提出預(yù)防措施，以便降低患者PICC堵管發(fā)生率，因此加強(qiáng)護(hù)理人員 PICC 專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)及工作責(zé)任心，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方能提高治療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[3] 鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J]，中華護(hù)理雜志，2014，39（9）：70

[4] 周萍，PICC堵管原因分析與對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，4（8）：210

[5] 劉慧珠，方 芳，何聯(lián)珠，等.外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管臨床護(hù) 理專家的培養(yǎng)[ J ].解放軍護(hù)理雜志，2014，23（ 3） ： 93- 95.