中圖分類號(hào)：F273 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1001-0769（2015）02-0075-02

根本原因分析（RCA）英文全稱是Root Cause Analysis，它是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。本文就RCA在安全事故中的分析方法與讀者共享。

事故對(duì)我們每個(gè)人來(lái)說(shuō)并不陌生，在每天的工作和生活中經(jīng)常能聽(tīng)到或者見(jiàn)到一些有關(guān)事故的報(bào)道。不管是煤礦爆炸事故、交通傷亡事故，還是電網(wǎng)漏電、有毒有害氣體的泄漏等等。這些事故嚴(yán)重?fù)p害到人和財(cái)產(chǎn)的安全，是我們每個(gè)人不愿意看到，也不愿意聽(tīng)到的事情。無(wú)論是在高危行業(yè)還是較安全行業(yè)，每個(gè)工作人員都在渴望和追求安全。但我們的周邊存在著各種事故隱患，一旦條件俱備，事故就可能會(huì)發(fā)生。所以要研究一定的方法和策略來(lái)控制和預(yù)防事故的發(fā)生。由此我們就從認(rèn)識(shí)事故的概念，研究事故發(fā)生的機(jī)理等方面入手，來(lái)了解事故背后的真正原因，進(jìn)而控制事故的發(fā)生。

多數(shù)問(wèn)題都有不止于一種應(yīng)對(duì)之法，這些各不相同的解決之法，對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)亦有不同程度的資源需求。因?yàn)檫@種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速、妥善地解決問(wèn)題。因此，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象，就不足為怪了。然而，選擇這種急功近利的問(wèn)題解決辦法，治標(biāo)不治本，問(wèn)題免不了要復(fù)發(fā)，其結(jié)果是企業(yè)不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對(duì)同一個(gè)問(wèn)題?？梢韵胂?，這些方法的累積成本肯定是驚人的。

我們來(lái)看一下，當(dāng)意外/事故發(fā)生后，您會(huì)面臨什么選擇？

① 選擇忽略未遂事件。

因?yàn)槲覀儾辉富ㄙM(fèi)資源去調(diào)查沒(méi)有造成損失的事情。這個(gè)選擇是小處精明而大處愚蠢。未遂是一個(gè)在無(wú)損失階段找出問(wèn)題的免費(fèi)機(jī)會(huì)，防止它們將來(lái)傷害到我們。

② 選擇找出誰(shuí)要為事故受責(zé)和受罰。

當(dāng)你們團(tuán)隊(duì)的人感覺(jué)這是調(diào)查的真正成果時(shí)，他們就不會(huì)報(bào)告事故，除非實(shí)在沒(méi)有辦法掩蓋它們。這使得小問(wèn)題惡化，直到它們變成大問(wèn)題，實(shí)際上這是非常消耗成本的方法。

③ 關(guān)注每一個(gè)意外事件，并識(shí)別那些損失潛在性高的事件。

我們可以用行動(dòng)表明，團(tuán)隊(duì)的目的是為了修正問(wèn)題，而不是為了怪責(zé)。當(dāng)這成了一個(gè)文化，它的成功就不會(huì)局限于安全領(lǐng)域——整個(gè)團(tuán)體的機(jī)能將更完善。關(guān)鍵是，如何關(guān)注每一個(gè)意外事件，從而找出問(wèn)題所在？

所謂根本原因，就是導(dǎo)致我們所關(guān)注的問(wèn)題發(fā)生的最基本的原因。因?yàn)橐饐?wèn)題的原因通常有很多，物理?xiàng)l件、人為因素、系統(tǒng)行為、或者流程因素等等，通過(guò)科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。根本原因分析法（RCA）起源于美國(guó)海軍核部門。1979年三里島核反應(yīng)堆溶化及隨之而來(lái)的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘原因所在。通常RCA分成三個(gè)階段：第一階段是進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備，在這個(gè)階段我們需要組成RCA團(tuán)隊(duì)，組織者為RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人（要有相關(guān)專業(yè)知識(shí)并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作），成員要求具備批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧。然后是要進(jìn)行事件調(diào)查與資料收集，事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供佐證，避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘。資料收集：訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書(shū)面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等內(nèi)容。最后是事件還原并確認(rèn)問(wèn)題。在這里首先要詳細(xì)地?cái)⑹鍪录陌l(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），同時(shí)利用“敘事時(shí)間表”“時(shí)間表”“時(shí)間序列表”等工具來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。

第二階段是要找出近端原因。這里的工作重點(diǎn)是確定發(fā)生什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。列出可能造成事件的程序、執(zhí)行過(guò)程是否與設(shè)計(jì)相一致，另一方面評(píng)估設(shè)計(jì)的操作程序是否有問(wèn)題；列出事件的近端原因（人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子）；再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施。這里我們可以采用“魚(yú)骨圖”、“原因樹(shù)”和“推移圖”等工具來(lái)找出近端原因（圖1）。

第三階段為確認(rèn)根本原因。從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因，要確認(rèn)：①當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？②當(dāng)原因被糾正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？③原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因；④列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類（人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)）。

第四階段是找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟：評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。這是另一個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。最后就可以開(kāi)始制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃，進(jìn)入PDCA循環(huán)?！酢?/p>