王世杰 馮景見 肖立國

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是不可切除肝癌的重要治療方法。但原發(fā)性肝癌的介入治療主要副作用之一是一過性肝功能損壞［1］。而白蛋白是肝功主要指標(biāo)之一，在肝癌TACE 術(shù)后，肝臟受到栓塞和化療雙重打擊，導(dǎo)致肝功損傷，白蛋白合成減少，術(shù)后患者出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水、食欲減退等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，延長住院時間。本文總結(jié)分析了80 例肝癌TACE 后白蛋白水平的變化及對患者恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。從2010 年3 月至2012 年10 月在石家莊市第一醫(yī)院化療栓塞的80 例肝癌患者，隨機分為治療組和對照組，每組40 例。納入表準:均符合AALSD 標(biāo)準。其中經(jīng)過病理證實或經(jīng)過臨床表現(xiàn)、CT、MRI 及甲胎蛋白(AFP)水平確診為中、晚期肝癌。術(shù)前沒有明顯肝區(qū)疼痛、肝功能嚴重異常(Child C 級)和Okuda 分期Ⅲ期患者。排除標(biāo)準:大量腹水、動一門脈(靜脈)分流、下腔靜脈癌栓、遠期轉(zhuǎn)移的患者。2 組患者在年齡、性別比、分期、Child 評級、方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。入組患者治療前均簽署知情同意書，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。見表1。

1.2 治療方案 采用Seldinger 穿刺法，經(jīng)皮股動脈插管至腹腔動脈后造影，根據(jù)造影所見，將導(dǎo)管盡可能選擇入腫瘤供血動脈后行TACE，化療藥物為:阿霉素40 ～60 mg，(CDDP)60 ～80 mg，將部分藥物與碘油混合后進行栓塞。TACE 術(shù)后常規(guī)給予水化、保肝支持及對癥治療。治療組在術(shù)后開始應(yīng)用白蛋白10 g 靜脈滴注，1 次/d d1 ～3，對照組予以0.9%氯化鈉溶液100 ml 靜脈滴注1 次/d d1 ～3 保持出入量平衡。治療5 d 后患者仍有腹水白蛋白低于30 g，無論是對照組和治療組，均加強營養(yǎng)基礎(chǔ)上，并輸注入血白蛋白20 g/d，提高膠體滲透壓。

表1 肝癌TACE 前患者基線特征 n =40，例(%)

1.3 療效觀察

1.3.1 TACE 術(shù)后2 組白蛋白水平:所有病例均于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3、5 天各采血1 次，當(dāng)天完成對ALB的檢測。觀察2 組患者白蛋白數(shù)值變化情況。

1.3.2 術(shù)后每日8∶00、16∶00、20∶00 觀察記錄患者從手術(shù)結(jié)束到第1 次出現(xiàn)排氣、排便時間。記錄治療時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE 后2 組白蛋白水平 治療組與對照組白蛋白在術(shù)后第1、3 天較治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或＜0.01)。術(shù)后第5 天，治療組白蛋白恢復(fù)至術(shù)前水平。而對照組則與術(shù)前相比差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 TACE 后2 組白蛋白水平比較 n =40， ± s

表2 TACE 后2 組白蛋白水平比較 n =40， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較△P ＜0.05，☆P ＜0.01

5 d治療組 32.6 ±2.3 26.9 ±4.91#△ 30.8 ±2.62＊☆組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后31.3 ±2.71對照組 31.9 ±3.1 24.1 ±4.11# 26.9 ±3.81# 29.2 ±3.12*

2.2 患者TACE 術(shù)后排便、排氣及治療時間比較 術(shù)后2 組在排便、排氣、治療時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或＜0.01)。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后胸腹水發(fā)生率、排便、排氣及治療時間比較n =40， ± s

表3 2 組患者術(shù)后胸腹水發(fā)生率、排便、排氣及治療時間比較n =40， ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 排氣時間(h) 排便時間(h) 住院時間(d)治療組 36.2 ±5.24* 68.46 ±7.36# 6.0 ±1.7*41.25 ±7.31 75.40 ±8.54 8.0 ±1.6對照組

3 討論

TACE 是目前治療不能手術(shù)的中晚期肝癌的首選方法之一，碘油作為藥物的載體可選擇性滯留于癌腫內(nèi)，緩慢緩釋，碘油又可作為栓塞劑阻塞腫瘤的血供，使腫瘤既受到長時間、高濃度抗癌藥物作用，又導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧而徹底壞死，取得較好的療效［2，3］。然而，TACE 在治療腫瘤的同時也引起了癌外肝實質(zhì)的損傷，造成急性肝功能損害，除了對肝酶、膽紅素、凝血造成影響外，白蛋白降低也是其表現(xiàn)之一。

白蛋白并不參與體內(nèi)組織的合成、促進愈合，也不能提高機體的免疫功能，術(shù)后應(yīng)用白蛋白多數(shù)是為了增加膠體滲透壓、維持血容量。而嚴重創(chuàng)傷和重大手術(shù)后白蛋白的下降表明了機體承受創(chuàng)傷的程度［4］，TACE 對肝臟是一個巨大創(chuàng)傷，會加深對肝臟制造白蛋白功能的損害，術(shù)后白蛋白的應(yīng)用情況迄今尚少有總結(jié)和報道。

本研究中，TACE 術(shù)后治療組與對照組白蛋白在術(shù)后第1、3 天較治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或＜0.01)。術(shù)后第5 天，治療組白蛋白恢復(fù)至術(shù)前水平。而對照組則與術(shù)前相比仍有統(tǒng)計學(xué)差異。由于白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，化療栓塞會對肝臟制造白蛋白功能是一個嚴重的打擊?？梢钥吹叫g(shù)后1、3 天血清白蛋白水平均有顯著下降，其中以第1 天下降幅度增大。這種下降即使在術(shù)后補充了白蛋白的患者中也有出現(xiàn)。這可能說明手術(shù)創(chuàng)傷打擊后血清白蛋白水平的降低，是一種創(chuàng)傷程度的表現(xiàn)和反映，這種白蛋白的下降原因:(1)血清ALB 水平受患者飲食、一般營養(yǎng)狀況及治療等因素的影響［5，6］，術(shù)前白蛋白低于患者入量及熱量不足有關(guān)，患者相對處在營養(yǎng)不良狀態(tài)，術(shù)后補液，入量增加，血管內(nèi)白蛋白稀釋，出現(xiàn)術(shù)后第1 天，白蛋白明顯下降。(2)肝臟受到打擊，合成減少。(3)術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)、發(fā)熱等因素導(dǎo)致白蛋白分解、消耗增加。(4)蛋白滲漏而造成重新分布，也是手術(shù)創(chuàng)傷后血清白蛋白下降的重要原因之一［4］。但一般情況下，這種短時的循環(huán)中白蛋白缺失現(xiàn)象可以通過加強支持、修復(fù)創(chuàng)傷等手段進行恢復(fù)。治療組與對照組相比，術(shù)后白蛋白的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05 或＜0.01)，對于術(shù)前白蛋白低于35 g/L 的肝癌患者而言，TACE 術(shù)后補充白蛋白是有益的。與毛一雷等［7］報道一致。

術(shù)后2 組在排便、排氣、治療時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 ＜0.01)，治療組更有優(yōu)勢。TACE術(shù)后血白蛋白降低、胃腸道水腫、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致腸管蠕動減慢，甚至膨脹，患者出現(xiàn)排氣障礙，便秘等消化道癥狀。但通過術(shù)后補充蛋白，提高膠體滲透壓，對照組腹水發(fā)生率較對照組低，排便、排氣及治療時間縮短，有明顯差異。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后適當(dāng)?shù)貞?yīng)用白蛋白制劑，既可以補充肝癌患者肝臟白蛋白制造的不足，糾正低蛋白血癥，又可以使患者術(shù)后腸道恢復(fù)，及早腸內(nèi)營養(yǎng)，對促進患者的恢復(fù)起到明確的作用。

1 楊建勇，陳偉主編.介入放射學(xué)理論與實踐.第2 版.北京:科學(xué)出版社，2005.237.

2 Okuda K.Diagnosis and nossurgical treatment of hepatocellular carcinoma.Hepato-gastroenterol，1990，37:159.

3 Yamada R，Kishi K，Sonomura T，et al.Transcatheter arterial embolization in unresectable hepatocellular carcinoma.Carclo Zas Lnter Zent raclol，1990，13:135.

4 Giovannini I，Chiarla C，Giuliante F，et al.The relationship between album in，other plasm a proteins and variab les，and age in the acute phase response after liver resection in man.Amino Acids，2006，31:463-469.

5 Lee SS，Johonsen K，Lebree D.Circu latory ch anges induced by portalvem us diversion and mesenteric by hypertension in rats.Hepatology，2002，15:117.

6 de Caes tecker JS，Jazrawi RP，Nisbett JA，et al.Direct assessment of them echanism for araised serumbile acid level in chronic liver disease.Eur JG astroenterol Hepatol，2000，7:955.

7 毛一蕾，桑新亭，楊志英.肝臟手術(shù)后病人白蛋白臨床應(yīng)用研究.中國實用外科雜志，2007，27:616-618.