李濤 臧海英 盧紅 臧雪芳 周海坤 王超 李偉娜 張晗 楊衛(wèi)東

冠心病尤其是心肌梗死是老年人群重要?dú)⑹郑粤私饫夏耆巳汗跔顒用}硬化斑塊及易損斑塊的特點(diǎn)對早期指導(dǎo)治療有非常重要的作用。DSA 檢查是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA 僅能判斷冠脈狹窄程度，不能提供血管壁及斑塊的組成信息。64 排128 層螺旋CT 冠狀動脈造影做為一種無創(chuàng)檢查，由于其掃描速度快，圖像空間分辨率高，能夠提供血管壁及斑塊成分的信息，受到臨床相關(guān)專業(yè)的認(rèn)可。如在影像學(xué)檢查中能較早的篩查出風(fēng)險斑塊，為臨床的早期干預(yù)治療提供參考，能在很大程度上降低患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北省保定市第二醫(yī)院60 歲以上患者及健康體檢者105 例，其中男53 例，女52 例;年齡60 ～78 歲，平均年齡66 歲。

1.2 儀器設(shè)備 利用Phillips 64 排128 層螺旋CT，雙筒高壓注射器。

1.3 主要藥品 碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他樂克(50 mg/片)。

1.4 冠狀動脈CTA 檢查方法 (1)檢查前準(zhǔn)備:所有患者檢查前心率控制在不大于70 次/min，對大于70 次/min的檢查者給予倍他樂克50 ～100 mg 口服。檢查前對檢查者能進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。(2)技術(shù)參數(shù):冠狀動脈CTA 掃描使用120 ～140 kV，800 ～900 mAs，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.33 mm，回顧性重建時相75% R-R 間期。(3)增強(qiáng)掃描:根據(jù)受檢者體重經(jīng)肘靜脈注射碘海醇65 ～85 ml，流率5 ml/s，隨后以同樣流率注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，采用Bolus Tracking軟件監(jiān)測升主動脈CT 值變化，當(dāng)升至100 Hu 時自動觸發(fā)CTA 掃描程序，于5 s 后正式啟動掃描，掃描前囑患者吸氣后屏氣。

1.5 圖像處理及測量方法 遵從美國心臟學(xué)會冠狀動脈分段方法，將冠狀動脈分為16 段。將冠狀動脈硬化斑塊按所含成份分為鈣化斑塊、混合型斑塊及軟斑塊。在冠狀動脈CTA 圖像上易損斑塊的判斷的主要標(biāo)準(zhǔn)有:(1)具有大脂核;(2)狹窄程度的＞90%;(3)表面鈣化結(jié)節(jié);(4)血管正性(擴(kuò)張性)重構(gòu)。根據(jù)薄層重建圖像利用后處理軟件進(jìn)行多層面重組(MRI)、最大密度投影(MIP)、曲面成像(Curve)、容積再現(xiàn)成像(VR)及冠狀動脈探針技術(shù)，觀察冠狀動脈硬化斑塊及易損類型、數(shù)量及所在節(jié)段并記錄。觀察位于冠狀動脈主干的易損斑塊及非易損斑塊遠(yuǎn)端臨近血管是否存在代償性擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)，并記錄斑塊數(shù)量。

1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)硬化斑塊及易損斑塊數(shù)量，鈣化斑塊、混合型斑塊及軟斑塊數(shù)量，各型斑塊最常累及節(jié)段。統(tǒng)計(jì)冠狀動脈各主干斑塊數(shù)量及最常累及的一級分支。單支及多支病變例數(shù)。將冠狀動脈主干的硬化斑塊分為易損斑塊組與穩(wěn)定型斑塊組，觀察易損斑塊及穩(wěn)定型斑塊遠(yuǎn)端血管是否存在代償性擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)，并將斑塊數(shù)量進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硬化斑塊數(shù)量 共觀察到冠狀動脈硬化斑塊總數(shù)587 個，鈣化斑塊336 個，混合型斑塊219 個、軟斑塊32 個，易損斑塊總數(shù)223 個，各占斑塊總數(shù)的比例是57.2%、37.3%、5.5%、37.9%。見表1。

表1 各型斑塊數(shù)量及所占比例

2.2 硬化斑塊累及節(jié)段 16 個節(jié)段均存在斑塊，鈣化斑塊最常受累的節(jié)段是2 段，共檢出61 個斑塊。混合型斑塊最常累的節(jié)段是6 段，共檢出64 個斑塊。軟斑塊最常受累的節(jié)段是1 段，共檢出6 個斑塊。易損斑塊最常受累節(jié)段是6 段，共檢出86 個斑塊。硬化斑塊最常受累的冠狀動脈主干是右冠狀動脈主干，共檢出196 個斑塊，其次是前降支主干共檢出158 個斑塊。最少受累的是回旋支主干，共檢出85 個斑塊。一級分支最常受累的是9 段，共檢出45 個斑塊。見表2。

表2 老年人群冠狀動脈硬化斑塊最常受累節(jié)段的比較

2.3 單支及多支病變數(shù)量 單支病變35 例(33.3%)及多支病變70 例(66.7%)。

2.4 硬化斑塊遠(yuǎn)端血管代償與側(cè)支血管的比較 位于冠狀動脈主干的易損斑塊167 個，其中狹窄遠(yuǎn)端血管存在代償性擴(kuò)張的132 個;存在側(cè)支循環(huán)血管的51個。穩(wěn)定型斑塊231 個，其中狹窄遠(yuǎn)端血管存在代償性擴(kuò)張的54 個;存在側(cè)支循環(huán)血管的89 個。能觀察到易損斑塊組遠(yuǎn)端血管存在代償性擴(kuò)張的斑塊數(shù)量與穩(wěn)定型斑塊組間存在明顯差異(P ＜0.01)，易損斑塊組明顯多于穩(wěn)定型斑塊組。觀察到易損斑塊組遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)血管的斑塊數(shù)量與穩(wěn)定型斑塊組之間明顯差別(P ＞0.05)。見表3。

表3 易損斑塊與穩(wěn)定型斑塊側(cè)支循環(huán)及代償性擴(kuò)張比較 個

3 討論

我們研究結(jié)果表明60 歲以上老年人群冠狀動脈斑塊最常見于右冠狀動脈主干，共檢出196 個斑塊。鈣化斑塊最常累及2 段(右冠狀動脈中段)，混合性斑塊最常累及6 段(前降支近段)，軟斑塊最常累及1 段(右冠狀動脈近段)。硬化斑塊最常受累的一級分支是第9 段(即第一對角支)。以往的研究結(jié)果顯示約60%冠脈斑塊分布在前降支近段。Chu 等［1］對糖尿病患者的冠狀動脈斑塊分布的分析結(jié)果顯示前降支和它的近段最常受累。

研究結(jié)果表明60 歲以上老年人群易損斑塊最常累及第6 段(即前降支近段)，占所有斑塊數(shù)量的比例的37.9%。冠狀動脈粥樣硬化斑塊在進(jìn)展過程中由于血管重構(gòu)可無管腔嚴(yán)重狹窄，但可能發(fā)生斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成，致急性管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致臨床發(fā)生急性冠狀動脈綜合征(ACS)。這種易于破裂的斑塊稱為易損斑塊，它是ACS 的病理基礎(chǔ)。易損斑塊主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括活動性炎癥、纖維帽厚度＜65 μm的薄纖維帽、脂質(zhì)核心體積＞40%以上的大脂核斑塊、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及管腔狹窄＞90%的嚴(yán)重的狹窄。次要的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重構(gòu)，管腔發(fā)生代償性擴(kuò)張［2，3］。楊新華等［4］認(rèn)為軟斑塊是可逆轉(zhuǎn)的，對血液動力學(xué)無明顯影響，但不穩(wěn)定、易碎裂是發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的關(guān)鍵，是心臟事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素，鈣化斑塊是不可逆轉(zhuǎn)的，對血液動力學(xué)有明顯影響，但斑塊穩(wěn)定、不易碎裂是穩(wěn)定性心絞痛主要誘因，是冠狀動脈疾病的病程的晚期表現(xiàn)。Papadopoulou 等［5］的研究表明冠狀動脈的近端分叉處更有可能出現(xiàn)高危斑塊，尤其是分叉角度較大時。Madder 等［6］對不穩(wěn)定型心絞痛患者的研究證實(shí)冠脈CTA 圖像分析冠狀動脈CTA 能夠有效的判斷破裂斑塊的形態(tài)特點(diǎn)，包括斑塊潰瘍等，說明冠狀動脈CTA 可以對易損斑塊做出較準(zhǔn)確的判斷，因此在臨床工作中應(yīng)該更加注重對易損斑塊的篩檢及隨訪觀察。

研究結(jié)果證實(shí)60 歲以上老年人群最常見的斑塊類型是鈣化斑塊所占比例約57.2%，其次是混合性斑塊。Chu 等［1］的研究中鈣化斑塊也是最常見的斑塊，其次是混合性斑塊，與我們的結(jié)果相似。梁擁輝等［7］研究表明急性冠脈綜合征患者軟斑塊的數(shù)量明顯多于穩(wěn)定性心絞痛患者軟斑塊數(shù)量，而鈣化斑塊數(shù)量正好相反。Ha 等［8］對112 例無癥狀年輕成人(年齡35.6±3.7 歲)斑塊性質(zhì)的研究結(jié)果表現(xiàn)混合性斑塊最常見約占47%，而鈣化斑塊及軟斑塊各占27%，并且最常受累的節(jié)段是第6 段，與我們的結(jié)果不同，可能與所取樣本的年齡不同，老年人群冠狀動脈鈣化斑塊所占比例升高。

研究證明老年人冠狀動脈易損斑塊遠(yuǎn)端血管的代償性擴(kuò)張較穩(wěn)定型斑塊多見，容易在冠狀動脈CTA 圖像中觀察到，但是對易損斑塊遠(yuǎn)端的側(cè)支循環(huán)血管的觀察沒有達(dá)到預(yù)期效果。冠狀動脈側(cè)支循環(huán)指同側(cè)或?qū)?cè)冠狀動脈之間解剖上存在的微血管循環(huán)，在正常人群或輕度的冠狀動脈狹窄患者中，側(cè)支循環(huán)不易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)正常情況下處于關(guān)閉狀態(tài)，只有當(dāng)冠狀動脈痙攣、狹窄加重或者一過性閉塞時，出現(xiàn)明顯的心肌灌注不足側(cè)支循環(huán)才會開放、擴(kuò)張以代償供血。陸芳等［9］的研究表明64 層CTA 發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)血管的敏感度為85.16% ，特異度為96.77% ，可以粗略冠狀動脈的閉塞性病變及側(cè)支循環(huán)，譚世奇等［10］的研究也證實(shí)64 排螺旋CT 可以較準(zhǔn)確的檢出冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，其敏感度與特異度與陸芳的研究結(jié)果相似，與我們的結(jié)果有一定的差異。我們認(rèn)為造成這一結(jié)果的原因可能是選取的研究對象及研究方法不完全相同，我們的研究中僅對狹窄遠(yuǎn)端通常的血管進(jìn)行觀察，并沒有將對側(cè)血管的分支納入觀察范圍，另外在進(jìn)行冠狀動脈CTA 檢查時是否口服硝酸甘油也可能對硬化斑塊遠(yuǎn)端側(cè)支血管觀察產(chǎn)生影響。

我們的研究結(jié)果顯示中老年人群冠狀動脈硬化多支病變?nèi)藬?shù)多于單支病變?nèi)藬?shù)。Chu 等［1］的研究中糖尿病患者多支病變?nèi)藬?shù)也多于單支病變?nèi)藬?shù)，與我們的結(jié)果相似。說明老年人冠狀動脈硬化斑塊數(shù)量的增加累及多支血管可能性加大，這對臨床治療方式的選擇有重要意義，如累及單支血管可選擇內(nèi)科支架置入治療，如累及多支血管臨床上只能選擇外科進(jìn)行冠狀動脈搭橋治療。

綜上所述，64 排128 層螺旋CT 冠狀動脈CTA 能夠在篩查老年人群冠狀動脈硬化斑塊及易損斑塊中發(fā)揮重要作用，老年人群冠狀動脈硬化斑塊具有鈣化斑塊數(shù)量多，硬化斑塊及易損斑塊多分布于左前降支及右冠狀動脈的特點(diǎn)，冠狀動脈CTA 可以對易損斑塊遠(yuǎn)端的冠狀動脈的代償性擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評估，這對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征及心肌梗死的早期預(yù)防及干預(yù)治療有很高的指導(dǎo)意義。

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