張向艷 左書浩 屈浙 田軍 李建華 宋春旺 檀浩鵬 張偉 焦慶芳

破裂的基底動脈頂端動脈瘤，由于其位置深在，緊鄰腦干，腦神經，以及本身具有許多動脈分支等重要結構，在行開顱手術夾閉時，無論采用何種入路，手術難度和風險極大，尤其是動脈瘤破裂出血，腦水腫使顱內壓增高，從而增加顯露難度，此類患者開顱手術有非常高的病死率和致殘率。隨著科技創(chuàng)新，神經介入技術和介入材料的發(fā)展，介入栓塞基底動脈頂端動脈瘤大大降低了病死率，越來越多的神經外科醫(yī)生把介入治療作為基底動脈頂端動脈瘤治療的首選。我科自2009 年1 月至2014 年10 月共對43 例破裂的基底動脈頂端動脈瘤在急性期采用介入栓塞的方法治療動脈瘤，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共43 例，男27 例，女16 例;年齡37 ～78 歲，平均54.3 歲。43 例為破裂動脈瘤，CT掃描示均有蛛網膜下腔出血。介入治療前hunt－h(huán)ess分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級7 例，Ⅳ級5 例，Ⅴ級3 例，1 例患者入院后病情進展，復查CT 蛛網膜下腔出血增多，發(fā)生再出血。發(fā)病24 h 內手術11 例。發(fā)病24 ～72 h 內手術32 例，

1.2 影像學資料 CT 檢查:43 例患者在顱底腦池出現(xiàn)五角形高密度影，厚度在2 ～10 mm，提示蛛網膜下腔出血。43 例患者全部行經皮股動脈穿刺全腦血管造影明確診斷，同時行3D－DSA 檢查，依據(jù)結果仔細分析動脈瘤的形態(tài)并測量其瘤體大小和瘤頸寬度以及瘤體好瘤頸比值。瘤體直徑＜5 mm 13 例，6 ～10 mm 24例，11 ～15 mm 6 例，寬頸:瘤頸＞4 mm19 例，瘤體/瘤頸＜2 的8 例。不規(guī)則形7 例。

1.3 治療方法 根據(jù)3D－DSA 的結果，對于術中需用支架輔助的患者，術前頓服阿司匹林400 mg，氯吡格雷300 mg。氣管插管全麻，靜脈注射肝素，采用seldinger 技術穿刺一側股動脈后置入6F 導管鞘，將6F 指引導管送入主供側椎動脈至C2～3水平，行3DDSA 造影，獲取最佳工作角度，計算載瘤動脈與動脈瘤的夾角，測量瘤頸，瘤體大小，觀察動脈瘤形態(tài)。1例患者無法指引導管置入到椎動脈，我們使用超滑導絲置于同側鎖骨下動脈將指引導管錨定在主供側椎動脈開口。1 例患者動脈瘤頸較寬累及雙側大腦后動脈，雙側小腦上動脈，需使用“Y”支架技術，穿刺雙側股動脈將兩條指引導管分別置于左右椎動脈(見圖1～4)。(1)窄頸動脈瘤，在路徑圖下選用合適的微導管(headway17 或Enchelon－10)，并進行塑性，將動脈瘤微導管頭端輸送放置到動脈瘤腔內，依據(jù)動脈瘤大小選取合適的彈簧圈進行編籃;并不斷向動脈瘤內填充彈簧圈，每置入1 ～2 枚彈簧圈，造影1 次，直至動脈瘤完全填塞。(2)寬頸或和不規(guī)則動脈瘤，將在路徑圖下先將支架微導管越過動脈瘤頸口，進入一側或兩側大腦后動脈，再選用合適的微導管(headway17 或Enchelon－10)，并進行塑性，將動脈瘤微導管頭端輸送放置到動脈瘤腔內，支架采用平行法后釋放或半釋放技術，依據(jù)動脈瘤大小選取合適的彈簧圈進行編籃;并不斷向動脈瘤內填充彈簧圈，每置入1 ～2 枚彈簧圈，造影1 次，及時觀察發(fā)現(xiàn)支架位置，微導管位置有無變化，載瘤動脈是否通暢，動脈瘤是否致密填塞。術中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平(德國拜耳公司)1 ～2 mg/h。常規(guī)監(jiān)測生命體征，手術完畢拔出導管鞘，壓迫穿刺點20 min左右，加壓包扎，下肢制動。手術后繼續(xù)規(guī)范化治療蛛網膜下腔出血，根據(jù)有無腦積水，可行腦室穿刺或腰大池外引流。術后3 d 皮下注射低分子肝素4 000 U/次，12 h 1 次，對于支架置入患者同時口服阿司匹林100 mg/d，共6 個月，氯吡格雷75 mg/d，共3 個月。

圖1 術前路徑圖顯示基底動脈頂端動脈瘤頸較寬累及雙側大腦后動脈及雙側小腦上動脈

圖2 栓塞過程中平片，“Y”支架放置后，部分動脈瘤栓塞

圖3 栓塞完成后平片

圖4 栓塞完成后正位造影顯示動脈瘤完全栓塞，載瘤動脈通暢

2 結果

2.1 影像結果 43 例患者均行一次血管內治療手術，手術結束時，腦血管造影顯示完全填塞27 例，近全填塞13 例 不完全填塞2，疏松填塞1 例(在使用支架輔助進行第2 枚彈簧圈填充時，微導管頭端脫出瘤腔，未能再進入致使手術結束，造影為動脈瘤部分填塞，但瘤腔內血流較栓塞前減慢)。

2.2 臨床結果 5 例患者(術前hunt－h(huán)ess 分級Ⅳ到Ⅴ級)術后出現(xiàn)進行性意識障礙加重，CT 檢查發(fā)現(xiàn)全腦腫脹考慮腦血管癥狀性痙攣給予3 h 治療好轉，復查CT，不同程度腦梗死。死亡2 例，術前術中再出血1例，術后3 d 死亡，1 例Ⅴ級患者因年齡大昏迷時間長合并肺部感染，全身臟器衰竭死亡。出院時按GOS 預后分級，恢復良好29 例，中等殘廢:10 例，重度殘疾2例，死亡2 例。

2.3 手術并發(fā)癥 (1)出血:1 例患者在彈簧圈出微導管時其頭端出了路徑圖，造影時有造影劑外泄，我們迅速填充2 枚彈簧圈后造影劑無外泄，繼續(xù)手術至完全填塞，術后CT 蛛網膜下腔有造影劑影像。(2)支架內血栓形成:1 例患者電解脫釋放支架后，造影發(fā)現(xiàn)支架內造影劑分布不均勻，再次造影支架以及載瘤動脈不顯影，即刻支架微管內給予罌粟堿30 mg，尿激酶30萬U，半小時后造影支架內及載瘤動脈復通，繼續(xù)手術。術后CT 示枕葉小面積梗死，遺有視野缺損。(3):彈簧圈脫落:一枚1.5 mm ×10 mm 彈簧圈意外脫落，患者無神經功能損害。

2.4 隨訪 15 例完全填塞患者1 年內隨訪經腦血管造影，無復發(fā)。另14 例患者門診，電話，網絡隨訪3 ～24 月13 例未發(fā)生再出血，臨床癥狀好轉。1 例死亡。

3 討論

破裂動脈瘤再出血發(fā)生率14% ～44%，再出血病死率20% ～80%［1］，早期外科治療對減少術前再出血的發(fā)生率及改善預后非常重要。外科干預包括開顱手術夾閉和血管內介入治療。

基底動脈頂端或分叉部動脈瘤其發(fā)生率約占顱內動脈瘤的2% ～7%，Peerless 等［2］報道占5%。因其位于腦深部的腳間池內，位置深在，緊鄰腦干，腦神經以及重要的動靜脈等重要結構，其破裂后的預后較前循環(huán)動脈瘤差，死亡率和病殘率高于前循環(huán)動脈瘤［3］，在以往的開顱顯微外科手術夾閉時，無論采取何種手術入路都難以有理想的顯露，尤其破裂的動脈瘤，出血及腦組織水腫更增加了手術難度，手術風險極大，效果差，死亡率，病殘率極高，甚至一部分病人無法實施開顱手術。隨著科技不斷創(chuàng)新，神經介入技術和材料的不斷發(fā)展，大大提高了基底動脈頂端動脈瘤血管內治療的安全性和可靠性，目前介入栓塞基底動脈頂端動脈瘤手術已成為神經外科醫(yī)生的首選手段［4］。

在形態(tài)規(guī)則，瘤頸較窄的基底動脈頂端動脈瘤，采用單微管彈簧圈填塞就完全可能達到致密栓塞，而對于形態(tài)不規(guī)則，寬頸的基底動脈頂端動脈瘤單純栓塞困難，彈簧圈易脫出動脈瘤進入載瘤動脈內，因此這部分基底動脈頂端動脈瘤栓塞時常常需要球囊，雙微管，支架等輔助技術才能完成。由Geremia 等［5］首先提出支架結合彈簧圈技術，該技術可以使動脈瘤填塞更致密避免彈簧圈突入載瘤動脈，同時支架可覆蓋動脈瘤頸改變動脈瘤內血流模式，減少湍流，降低瘤內壓力，促進瘤內血栓形成，瘤內組織機化，并為血管內皮細胞提供條件，促進動脈瘤的愈合。國內李旭東等［6］認為，介入治療寬頸基底動脈頂端動脈瘤應盡可能應用支架輔助技術。

在實際操作中我們依據(jù)3D－DSA 檢查的結果，仔細分析動脈瘤的直徑，瘤頸的寬度，以及動脈瘤的大小，形態(tài)載瘤動脈的迂曲情況，選用可回收的閉環(huán)的Enterprise(Codman Inc)支架或Solitaire－AB(EV3)支架采用后釋放或半釋放技術［7－9］置入，在填充彈簧圈時一定輕柔操作并隨時觀察支架位置并調整微導管的張力，避免脫出，我們在一例未破裂動脈瘤手術時，微導管脫出，未能再進入瘤腔致手術結束，造影動脈瘤疏松填塞。Chow 等［7］最早報道采用雙支架“Y”置入治療基底動脈頂端動脈瘤，兩支架遠端分別位于雙側大腦后動脈。在應用雙支架“Y”型置入時我們認為Enterprise 支架更合適。在整個手術過程實時造影仔細觀察及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予處理。1 例患者電解脫釋放支架后，造影發(fā)現(xiàn)支架內造影劑分布不均勻，再次造影支架以及載瘤動脈不顯影，即刻支架微管內給予罌粟堿30 mg，尿激酶30 萬U，半小時后造影支架內及載瘤動脈復通，繼續(xù)手術至動脈瘤致密填塞完。術后CT示枕葉小面積梗塞，遺有部分視野缺損。

本組病例術前Hunt－Hess 分級Ⅰ，Ⅱ級患者均恢復良好，其他級別有不同程度的殘廢和死亡，因此我們認為患者介入治療的預后除了手術有無并發(fā)癥和術后有無腦血管痙攣，更主要的與術前Hunt－Hess 的分級有關。余澤等［10］認為破裂動脈瘤栓塞療效與患者術前狀況有著密切的關系，即Hunt－Hess 分級越低，患者恢復的越好。

總之目前破裂基底動脈頂端動脈瘤由于手術難度，風險大，病死率高，介入治療已做為首選，而破裂的基底動脈頂端動脈瘤急性期采用彈簧圈栓塞，支架結合彈簧圈填塞是安全可靠的，手術過程中應仔細，輕柔操作，避免并發(fā)癥的發(fā)生。介入治療的預后與術前分級有關。

1 楊立莊，楊冬曉，蔣傳路，等.顱內動脈瘤破裂急性期的手術治療.中華神經外科雜志，2001，17:119－120.

2 Peerless RG，Mc Hernensniemi JA，Gutman GB et al.Early surgery for reputured posterior circulation aneurysms:a systematic review of the literatur.Stroke，2002，33:2509－2518.

3 Lindner SH，Bor AS，Rinkel GJ.Differences in risk factors according to the site of intracranial aneurysms.J Neurol Neurosurg Psychiatvy，2010，81:116－118.

4 Sanai N，Tarapore P，Lee AC，et al.The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms:a selective approach in the endovascular era.Neurosurger，2008，62:1236－1249.

5 Geremia G，Haklin M，Brennecke L.Embolization of experimentally created aneurysms with a new intravascular stent devices.AJNR Am J Neuroradio，1994，15:1223－1231.

6 李旭東，尹龍，徐翔，等.基底動脈分叉部動脈瘤的介入治療.天津醫(yī)藥，2008，36:62－63.

7 Chow MM，Woo HH，Masaryk TJ，et al.A novel endovascular treatment of a wide－necked basilar apex aneurysm by using a configuration，doublstent technique.AJNR Am J Neuroradiol，2004，25:509－512.

8 黃清海，劉建民，楊鵬飛，等.支架后釋放技術在顱內寬頸動脈瘤栓塞治療中的應用.中華腦血管雜志電子版，2009，3:208－213.

9 楊鵬飛，劉建民，洪波，等.支架半釋放技術輔助栓塞顱內復雜動脈瘤.介入放射學雜志，2009，18:723－726.

10 余澤，馬廉亭，束楓，等.顱內動脈瘤破裂早期血管內治療探討.中華神經外科雜志，2005，21:72.