張輝 李月蕊 劉洋 邱爽 劉宏斌

藥物洗脫支架(drug eluting stent)降低了支架內(nèi)再狹窄［1，2］，為冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)帶來了曙光，但隨后研究發(fā)現(xiàn)第一代藥物洗脫支架置入術(shù)后存在晚期支架內(nèi)血栓、內(nèi)膜增生不良、晚期管腔丟失等問題［3，4］。隨之，第二代藥物洗脫支架誕生，XienceV(美國，雅培公司)作為目前世界應(yīng)用最廣的第二代藥物洗脫支架已被證實多方面由于第一代藥物洗脫支架，而作為我國第二代藥物洗脫支架的Firebird 2［微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司］也在臨床應(yīng)用多年，對其近期療效(6 ～12 個月)肯定［5－7］，但對冠心病三支病變與進口支架中長期對比研究較少。本研究旨在通過對冠心病三支病變置入Firebird 2 與XienceV 術(shù)后1 年隨訪，進一步探討國產(chǎn)第二代藥物洗脫支架Firebird 2的性能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009 年10 月至2013 年6 月，在解放軍總醫(yī)院住院且首次行PCI 治療的130 例患者為研究對象。依據(jù)支架類型不同分為:Firebird 2 組(69例，共160 枚，前降支(LAD)63 枚，回旋支(LCX)40枚，右冠狀動脈(RAD)57 枚)，Xience V 組(61 例，共112 枚，LAD 54 枚，LCX 27 枚，RAD 31 枚)。所有患者均有完整臨床基線資料并同意簽署知情同意書。納入標準:(1)年齡:大于18 周歲;(2)造影:三支病變，靶血管狹窄≥85%;(3)首次置入Firebird 2 或Xience V者。排除標準:(1)既往或急診行PCI、CABG 及單純球囊擴張術(shù)者;(2)造影:優(yōu)勢血管呈均衡型;(3)同一患者同時置入Firebird 2 及Xience V 者;(4)惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病;(5)嚴重感染及肝臟、腎臟功能不全者;(6)近期(6 個月)有活動性潰瘍，腦出血、卒中及雙抗禁忌癥者。

1.2 介入治療 按指南［8］對納入研究患者術(shù)前給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等藥物，依據(jù)指南［8］要求給予冠脈造影和支架置入術(shù)。成功標準:血管最終殘余狹窄＜30%，血流TIMI 達到3 級，無嚴重并發(fā)癥(如:嚴重心肌梗死、致命性心律失常、死亡等)。

術(shù)后常規(guī)阿司匹林100 ～300 mg，1 次/d (如機體條件允許，長期服用)，氯吡格雷75 ～150 mg，1 次/d，至少服用1 年，另加他汀調(diào)脂藥(依據(jù)肝功情況調(diào)整)。積極遵循指南［9－13］要求控制如血壓、血脂、血糖、體重、吸煙等危險因素。

1.3 冠心病及冠脈病變的評定標準 用Judkins 法進行冠狀動脈造影診斷是否存在冠心?。?4］。每位造影且行PCI 者用SYNTAX 積分系統(tǒng)［15］進行積分計算，取2 次積分均值作為最終結(jié)果。

1.4 隨訪終點 通過電話、門診的形式進行隨訪，評估支架置入術(shù)后1 年主要不良心血管事件(MAG 全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運重建)的發(fā)生，并監(jiān)測左心室射血分數(shù)(LVEF)，中位隨訪時間:16.37個月(M)，隨訪截止時間:2014 年7 月1 日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，非正態(tài)計量資料用中位數(shù)(M)表示，組間比較用秩和檢驗;計數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床基線資料比較 Firebird 2 組年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、陳舊心梗史、腦卒中史、周圍血管病史、冠心病家族史及優(yōu)勢血管(右)比例均高于XienceV 組，而男性、糖尿病史、高脂血癥史比例均低于XienceV 組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組臨床基線資料比較 例(%)

2.2 2組LVEF、SNYTAX 積分、診斷及平均支架數(shù)目比較 Firebird 2 組LVEF，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)比例低于XienceV 組，支架總平均數(shù)高于XienceV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組LVEF、SNYTAX 積分、診斷及平均支架數(shù)目比較 例(%)

2.3 2組術(shù)后1 年MACE 比較 Firebird 2 組MACE、非靶血管重建比例高于XienceV 組(16.7% vs 13.8%;16.7% vs 10.3%)，全因死亡、復(fù)查冠脈造影及再發(fā)心絞痛比例低于XienceV 組(0 vs 3.4%，54.5% vs 55.2%;18.2% vs 25.9%)，但2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

3 討論

隨著科技發(fā)展，第二代藥物洗脫支架逐漸占據(jù)支架的主導(dǎo)地位，2009 年10 月進入中國市場的Xience V(雅培公司，美國)，以Multi-Link Vision 為支架平臺，依維莫司為藥物，有推送性、順應(yīng)性及射線不透性良好，支架連接桿薄，藥物在局部組織吸收快，新生內(nèi)膜增生顯著減少等特點［16－18］，使其在國際地位占有很大比重。2008 年1 月國產(chǎn)Firebird 2(微創(chuàng)公司，中國)上市，以L605 鈷鉻合金為支架平臺，西羅莫司為藥物，采用雙正旋波形，有生物相容性更好，藥物涂層薄，內(nèi)膜覆蓋率高等特點，在國內(nèi)地位較高。對于冠心病三支病變兩種支架的對比研究較少，本研究旨在通過對其術(shù)后1 年的隨訪，進一步評價Firebird 2 支架的性能。

表3 2 組術(shù)后1 年MACE 比較 例(%)

本研究顯示:2 組間臨床基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，但Firebird 2 組LVEF，UAP 比例低于XienceV 組［(56.43 ± 7.09)% vs (59.37 ±5.14)%;72.5% vs 90.2%］，支架總平均數(shù)均高于XienceV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，說明在本研究中Firebird 2 組患者心功能較XienceV 組差，UAP是2 組臨床診斷主要形式，F(xiàn)irebird 2 組占72.5%，XienceV 組占90.2%，亦說明冠脈三支病變臨床診斷以UAP 為主要臨床診斷形式。Firebird 2 組共置入支架160 枚，Xience V 組112 枚，而且Firebird 2 組平均每人置入支架數(shù)目較Xience V 組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，初步考慮與Firebird 2 組心功能差，病變復(fù)雜有關(guān)，雖然2 組間SNYTAX 積分無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，但Firebird 2 組高于Xience V 組(46.05±13.00 vs 44.20 ±12.66)。

本研究顯示:Firebird 2 組MACE、非靶血管血運重建比例高于XienceV 組，全因死亡、復(fù)查冠脈造影及再發(fā)心絞痛比例低于XienceV 組，但2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。出現(xiàn)本研究中Firebird 2 組MACE 及非靶血管血運重建比例高的原因不排除入選本組患者心功能差［LVEF(56.43 ±7.09)%］，病變發(fā)雜有關(guān)(SNYTAX 積分，46.05 ±13.00)。本研究Firebird 2 組隨訪66 例(隨訪率95.6%)，XienceV 組隨訪58 例(隨訪率95.1%)，2 組間無1 例出現(xiàn)靶血管血運重建、非致死性心肌梗死及心源性死亡，但XienceV 組有2 例出現(xiàn)死亡，1 例在15.43 個月死于腦出血，1 例于12.8 個月死亡(死因不詳)。本研究與既往研究基本 相 同［19－22］，但 MACE 比 例 偏 高(16.7% vs 13.8%)，既往Firebird 2 在復(fù)雜及多支病變12 個月的研究中MACE 為10.4%［19］，在各種冠心病12 個月的研究中MACE 為4.3%［20］，Ge 等［21］6 個月隨訪研究顯示MACE 為1.8%，甘舜進等［22］對UAP 患者3 年研究MACE 為1.4%，出現(xiàn)此比例偏高的原因初步考慮:(1)本研究病變復(fù)雜，均為3 支病變;(2)非靶血管血運重建率高(16.7% vs 10.3%);(3)本研究為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間短。

總之，在冠心病三支病變置入Firebird 2 與XienceV 支架術(shù)后1 年主要心血管事件發(fā)生率相當，仍需大樣本、多中心、長時間進一步評估。

1 Roiron C，Sanchez P，Bouzamondo A，et al.Drug eluting stents:an updated meta-analysis of randomised controlled trials.Heart，2006，92:641-649.

2 Stone GW，Ellis SG，Cox DA，et al.A polymer-based，paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease.N Engl J Med，2004，350:221-231.

3 Valgimigli M，Van Mieghem CA，Ong AT，et al.Short and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for percutaneous treatment of left main coronary artery disease:Insights from the rapamycin-eluting and taxus stent evaluated at rotterdam cardiology hospital registries(RESEARCHandT-SEARCH).Circulation，2005，111:1383-1389.

4 Alaide C，Goran S，Erminio B，et al.Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main coronary artery.Am Heart Association，2005，111:791-795.

5 高閱春，馬長生，李全，等.Firebird 2TM 和Excel 藥物洗脫支架治療冠心病的近期療效比較.心肺血管病雜志，2011，30:498-501.

6 李平，姚光，陳堅，等.國產(chǎn)Firebird 2TM 與進口Endeavor-Sprint 藥物洗脫支架臨床應(yīng)用比較.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33:1726-1728.

7 許允，伍萬仕，汪懷立，等.冠心病患者植入Firebird2 鈷鉻合金藥物洗脫支架的療效觀察.中國醫(yī)藥指南，2012，10:441.

8 Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for peutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions.Circulation，2011，124:e574-651.

9 Mancia G，F(xiàn)agard R，Narkiewicz K，et al.2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension.Blood Pressure，2014，23:3-16.

10 Stone NJ，Robinson J，Lichtenstein AH，et al.2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol，2014，63:2889-934.

11 Garber AJ，Abrahamson MJ，Barzilay Jl，et al.American Association of Clinical Endocrinologists’Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013 Consensus Statement.EndocrPract，2013，19:1934-2403.

12 Stone NJ，Robinson JG，Lichtenstein AH，et al.2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesety in Adults:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society.J Am Coll Cardiol，2014，63:2985-3023.

13 王晨主編.2007 年版中國臨床戒煙指南(試行本).北京:人民出版社，2007.12.

14 Ellis SG，Guetta V，Miller D，et al.Relation between lesion characteristics and risk with percutaneous intervention in the stent and glycoprotein IIb/llIa era:An analysis of results from 10，907 lesions and proposal for new classification scheme.Circulation，1999，100:1971-1976.

15 Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease.N Engl J Med，2009，360:961-972.

16 Tanimoto S，Sermys PW，Thuesen L，et al.Comparison of in vivo acute stent recoil between the bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent and the everolimus-eluting cobalt chromium coronary stent:Insights from me ABSORB and SPIRIT trials.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70:515-523.

17 Carter AJ，Bmdeur A，CoHingwood R，et al.Experimental efficacy of an everolimus eluting cobalt chromium stent.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68:97-103.

18 Waksman R，Pakala R，Battour R，et al.Optimal dosing and duration of oral everolimus to inhibit in-stent neointimal growth in rabbit iliac arteries.Cardiovasc Revasc Med，2006，7:179-184.

19 劉伶，林英忠，王風(fēng)，等.國產(chǎn)藥物洗脫支架在冠心病復(fù)雜病變中的應(yīng)用研究.嶺南心血管病雜志，2011，17:33-35.

20 崔同濤，靳立軍，于匯民，等.冠心病患者植入Firebird 2TM 鈷鉻合金藥物支架中期隨訪報告.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28:611-613.

21 Ge JB，Zhang F，Qian JY，et al.Six month clinical outcomes of Firebird 2 sirolimus-eluting stent implantation in real-world patients with coronary artery diseases.Chin Med J (Engl)，2011，124:831-835.

22 甘舜進，張學(xué)坤.不穩(wěn)定型心絞痛患者植入Firebird 2 鈷鉻合金藥物洗脫支架長期隨訪結(jié)果研究.實用心腦肺血管病雜志，2013，21:66-67.